Hogyan gyógyítható az egészségügy?
Ez ugyanis nyilvánvalóan teljesíthetetlen még gazdag országokban is. A feltétlenül szükséges szemléletváltozáson kívül számos feltétele van a betegség gyógyításának, amelyekről a szakértők már sokszor mondtak véleményt, és az államtitkárság is jól lát kitörési pontokat, de még mindig vannak kérdések, amelyekről alig esik szó, és amelyek vagy politikailag érinthetetlenek, vagy „kényes” kérdések. Melyek az egészségügy gyógyításának lehetőségei egy gyakorló orvos szempontjából?
1 Mindenki egyetért azzal, hogy az egészségügyre fordított összeg kevés, még a visegrádi országokban is 50%-kal magasabb a GDP-arányos támogatás, mint nálunk.
2 A szakma döntően egyetért a strukturális átalakítások szükségességével és a centralizációval. Ma hazánkban több száz olyan beavatkozás van, amit csak 3-4 központ képes ellátni európai színvonalon, tehát a régiók közötti átjárást a betegek érdekében biztosítani kell. Nagy szakmai különbségek vannak az ellátóhelyek között, és a versenyhelyzet fenntartása a fejlődés egyik záloga. A szabad orvosválasztásnak meg kellene maradnia a régió határain túl is emiatt.
3 Sokan hangoztatták már a biztosítási „alapcsomag” kidolgozását, amelynek tartalmaznia kellene minden életveszélyt elhárító vagy megelőző beavatkozást és egyre kevésbé az életminőséget javító beavatkozásokat. Azt már mindenki elfogadta, hogy a fogpótlás, a szemüveg és a hallókészülékek legtöbbje ingyenes, de további kiterjesztésre lenne szükség. Ez a szakmákon belül nagy érdekellentéteket fog nyilván szülni, de nyugati biztosítási példákból lehetne bátran meríteni. További megfontolás lehet az, hogy az életminőség-javító beavatkozás a munkaképesség helyreállítását szolgálja-e, vagy csupán a sport és a hobbitevékenység rehabilitációjához vezetne. Az alapcsomag összeállításánál feltétlenül figyelembe kellene venni a költség-haszon arányt, tehát például azt, hogy a mai gazdasági helyzetben megengedhetjük-e, hogy támogatott legyen például egy olyan onkológiai kezelés, ami havi egymillió forintba kerül, és a beteg életét 6 hónapról 9 hónapra hosszabbítja meg.
4 Nem én vagyok az első, aki felhozza a polgári kártérítési perek elszaporodásának kedvezőtlen hatásait az egészségügyre. Nemcsak a perek száma nő, hanem a kártérítés összege is. A legnagyobb megítélt összeg már 100 millió forint felett van. Ez közpénzből kerül kifizetésre. A megítélhető összeg maximalizálására lenne szükség, illetve a biztosítók nagyobb kockázatvállalására, ha ez nem történik meg. Az évente kártérítésre kifizetett összeget csak becsülni lehet. Valószínűleg meghaladja az évi 10-15 milliárd forintot, de ennél is nagyobb kárt okoz azzal, hogy az orvosokat fenyegetettségben tartja, és ezáltal defenzív ellátásra készteti őket.
5 A defenzív ellátás az, amikor egy kezelés nem elsősorban a beteg érdekében történik, hanem önvédelemből, tehát azért, hogy az esetleges szövődmény esetén ne lehessen az ellátórendszert (orvost) perelni. A defenzív ellátás költségét nagyon nehéz megbecsülni, de megkockáztatom, közel 100 milliárd forint felesleges kiadást jelent. Egyik legjellemzőbb példa a vérrögösödés megelőzésére (thrombosis prophylaxis) alkalmazott, az elmúlt két évben már kissé enyhített előírás. A végtagokban kialakuló vérrögösödés tüdőembóliához vezethet, ami súlyos esetben halálos is lehet. Ma gyakorlatilag minden félórásnál hosszabb műtéti beavatkozás után kettőtől négy hétig tartó gátló kezelést ír elő az érvényben levő irányelv. Ezzel a kezeléssel 1000 betegből egynél akadályozza meg az embóliát egy átlagos veszélyeztetettségű csoportban. Az orvosnak alig van mérlegelési lehetősége arra vonatkozóan, hogy ezt a kezelést ellenjavallja. Ez a nagyon szigorú irányelv nem elfogadott általánosan, így az Egyesült Királyságban csak a kifejezetten kockázatos betegeknek írják elő az otthoni, trombózist megelőző kezelést. A trombózist megelőző kezelés amellett hogy drága, nem teljesen veszélytelen. Egyre több közlemény számol be vérzéses szövődményről. Vitatott az oszteoporózis diagnosztikájának és terápiájának hatékonysága. Nem megoldott az élet végi kezelések kérdése. Nincsenek egységesen elfogadott szakmai és etikai elvek a gyógyíthatatlan betegségek kezelésének kérdésében. Az intenzív osztályon való kezelés napi negyedmillió forintba kerül. A reménytelen ügyek feladását is nagyban gátolja a defenzív szemlélet. Egyes nyugati biztosítók ki merik jelenteni, hogy súlyos égés esetén a halálos kimenet kockázata az életkor plusz az égett testfelület százalékának összege. Száz százalék felett csak a tüneti kezelést támogatják. Nem megoldott a drága diagnosztikus módszerek ismétlésének a korlátozása. Nálunk hiányzik az ésszerű biztosítói szemlélet, amit halványan az is jelez, hogy pénztárnak nevezik az egészségügyi biztosítót.
6 Az utóbbi 2-3 év legsúlyosabb problémái közé tartozik a „humánerőforrás-krízis”. Az orvosok elvándorlásában az anyagi megbecsülés hiánya jelenti a legfontosabb okot, de további szempontok is vannak és jöhetnek. Az orvosok fenyegetettsége most már három oldalról is érezhető. A legtöbb orvos fizetését túlmunkával egészíti ki, és ez akár heti 80-90 órát is jelenthet. Európai munkaidőszabály szerint hetente mindenki csak 56 órát dolgozhat anélkül, hogy fáradtságával ne veszélyeztesse a beteget. A jelentős orvoshiány miatt a munkáltatók figyelmen kívül hagyják a törvényt, de a felelősséget az orvoson hagyják. A törvényszegés tudata kiszolgáltatottsággal jár. Szövődmények kapcsán felmerülő peres ügyekben az orvos elmarasztalható lesz, ha szabálytalanul túlmunkát vállal. Fenyegetettséget jelent a polgári és büntetőperek elszaporodása is. Egy munkatársam a büntetőjogi per miatt menekült külföldre, egy másikat pedig idegösszeomlás miatt kellett kezelni. A harmadik fenyegetettség az új munka törvénykönyve hatálybalépése után várható, mégpedig a hálapénz megtiltása miatt. Ezt most törvénybe foglalni az orvosok irányában érzett empátia teljes hiányáról tanúskodik. Fizetések rendezése nélkül a hálapénzt megtiltani elfogadhatatlan, mert további jelentős orvoselvándorláshoz vezet. A hálapénz negatív hatásai mindenki előtt ismertek, de pozitív hatásról írni senki nem mer, mert heves támadásoknak teszi ki magát. Szembe kell néznünk azzal, hogy a mai egészségügyben sajnos az egyetlen igazi motiváció a több és jobb munkára az anyagi dotáció, ami lehet hálapénz, gyógyszergyári támogatás vagy pályázati pénz. Nyugati országokban a tanulásra, a kitartó, szorgalmas, színvonalas munkára az sarkall, hogy ha valaki vezető lesz, akkor a fizetése 2-3-szorosára emelkedik, és ha ezzel magánpraxisjog is jár, ez a fizetés tovább duplázódik. Nálunk egy vezető orvos nettó fizetése 1000 euró körül van. Ennyiért felel nemcsak évente több ezer betegért, hanem nagyobb osztályokon akár 1 milliárd forintos költségvetésért is. Egyetemeken elvárás a három nyelven történő oktatás, a szakorvosképzés és a PhD-programvezetés, a szakmai és egyetemi közéletben való aktív szerepvállalás. Könnyen belátható, hogy a fiataloknak ez nem jelent motivációt és anyagi perspektívát. A bajba jutott embernek joga van felfogadnia a legjobb ügyvédet, hogy védje meg az előtte álló perben. A beteg embernek is elvileg joga kiválasztani a számára legjobb orvost, de törvényesen ezt nem tudja megoldani, nem tud vele „szerződést kötni”. Ha bevezetésre kerülne a Kórházszövetség elnöke által nemrég javasolt új honoráriumrendszer, ami növelné az adóbevételt is, akkor fel lehetne számolni a múlt dicstelen örökségét reprezentáló hálapénzrendszert. Külön kérdés a specialisták megbecsülésének kérdése. Vannak beavatkozások, melyek évtizedes tapasztalatot, gyakorlást és magas szintű tudást igényelnek. Ezeknek a díjazását pedig a biztosítónak kellene honorálnia.
7 Megoldásként a gazdasági helyzetet is figyelembe véve négy dolgot lehetne szinte azonnal és ráfordítás nélkül (!) tenni:
- Kidolgozni a biztosítási alapcsomagot.
- Maximálni a polgári perekben megítélhető összeg nagyságát.
- A defenzív ellátás megszüntetésére új irányelveket kidolgozni a kérdéses területeken.
- Létrehozni és legálissá tenni az orvosi honorárium rendszerét, melyet részben a biztosító, részben a betegek fizetnek.
A szerző egyetemi tanár
