Horváth Ágnes: Ami elromolhat, azt el is rontják
A kiadások nagyjából harmada azokra a 90-100 százalékkal támogatott gyógyszerekre megy el, amelyek a nagyon súlyos betegségek kezelésére szolgálnak. Nem valószínű, hogy ehhez a részhez hozzányúlna a kormány. A maradék kétharmadot kellene tehát megfeleznie.
Ez nem fog menni.
Ennek alátámasztására tekintsük át e piac legfontosabb szereplőit. Az állam kétszeresen is meghatározó: egyrészt szabályoz, másrészt fizet. A társadalombiztosítási támogatásban részesülő gyógyszerek piaca speciális: az állam szabályozza a támogatási rendszer kialakításával a betegek által fizetendő térítési díjakat, illetve a gyógyszer-gazdaságossági törvény szabályrendszerén keresztül a gyógyszerek árát is. Támogatás nélkül a gyógyszerek a legtöbb betegnek megfizethetetlenek lennének. Mivel mostanában sokan mondják azt, hogy a reformoknak a „túlzottan bőkezű” szociális juttatásokra kell összpontosítania, fontos tisztázni: egy biztosítási rendszerben a gyógyszertámogatás nem szociális juttatás. A logika a következő: a biztosítottak hozzájárulnak a társadalombiztosítás, benne a gyógyszerkassza működéséhez, hogy aztán ha szükség van rá, az egészségbiztosító és ezzel valamenynyi biztosított hozzájáruljon a gyógyulásuk költségeihez. A szociális szempont legfeljebb ott mutatható ki, hogy mekkora azon jogosultak köre, akik úgy részesülnek a juttatásokból, hogy nem fizetnek járulékot, vagy akik méltányosságból többlettámogatást kapnak.
A másik fontos szereplői ennek a piacnak a gyógyszergyártók. A divatos retorika könnyen elintézi őket azzal, hogy multik, melyeket csak a profit érdekel. Természetesen a gyógyszergyártók mint piaci cégek, haszonnal akarnak működni. De akik nem utálják a piacgazdaságot, tudják, hogy ez nem baj: ha van haszon, akkormegéri a gyógyszeriparba befektetni, márpedig újabb és jobb gyógyszerek csakis ezekből a befektetésekből születhetnek. Nonprofi t szervezetek nem sok új gyógyszert állítottak elő. Az is természetes, hogy a gyógyszercégek azt szeretnék, ha az állam minél több terméküket fogadná be a támogatási rendszerbe, és minél többet költene támogatásokra, hiszen akkor nagyobb a forgalmuk. Az államnak az a feladata, hogy olyan befogadási rendszert működtessen, amelyik átlátható és kiszámítható, valamint olyan szabályokat hozzon, amelyek az árversenyt ösztönzik.
A gyógyszerkiadások kulcsszereplői az orvosok. Ők költik el a tollukkal azt a bizonyos 350 milliárd forintot, amikor a vényeket megírják. A kormány felelőssége, hogy megpróbálja őket a költségvetési szempontból is hatékony rendelésre rábírni. Meg kell említeni a patikákat is, amelyeket szintén érzékenyen érint a gyógyszerkiadások esetleges csökkenése, hiszen megfelelő árréstömegre van szükségük a fennmaradáshoz. A patikai árréstömeg, mely már ma is emelésre szorulna, körülbelül 14 milliárd forinttal csökkenne a 100 milliárdos kivonás hatására, ami – hiába a kormányzati ígéret a patikáknak jutó egymilliárd forintos többletforrásról – a szavakban oly sokat féltett gyógyszertárak csődjét vetíti előre.
Végül ott a beteg, aki minél olcsóbban szeretne hozzájutni minél jobb készítményekhez.
Ha csökkenteni akarja a kormányzat a gyógyszerkiadásokat, akkor elméletileg három megoldást vagy ezek valamilyen keverékét választhatja: árak befolyásolása, támogatások csökkentése és ezzel párhuzamosan a betegterhek növelése, illetve a gyártók megsarcolása. Az a fő állításom, hogy a 100 milliárdos kivonás olyan hatalmas, hogy nem lehet végrehajtani, és nem lehet kizárólagosan az egyik fenti szereplőre terhelni.
Vizsgáljuk meg ezeket az eszközöket!
1. Árak befolyásolása.
Az állam közvetlenül nem határoz meg árakat. Közvetetten igen: a 2006-os gyógyszergazdaságossági törvény például erős árversenyt generált. Ezen és a befogadás szabályozásán túl a törvény további árszabályozási lehetőségeket biztosít, de az ezektől remélhető megtakarítás töredéke a bejelentettnek. Az árszabályozás szélső esete az árbefagyasztás és egyben a hatósági árak bevezetése. Minden egyszázalékos árcsökkentéssel kb. 3,5 milliárd forint megtakarítás érhető el. Az ebbe a körbe tartozó eszközök így is csak néhány milliárdos megtakarítást tesznek lehetővé, 100 milliárdost biztosan nem.
2. Támogatások csökkentése és a betegterhek növelése.
Az úgynevezett 100%-ban támogatott gyógyszerek után a betegek 2007 óta 300 Ft-ot fi zetnek, ennek 100 Ft-tal történő megemelése éves szinten mindössze kb. 500 millió forintot és szenzitív betegcsoportokkal való éles konfliktust jelentene. A többi (25, 55, 80 százalékos) támogatási kulcs csökkentésével elérhető a 100 milliárdos megtakarítás, már abban az abszurd esetben, ha ezeket a kulcsokat nullára csökkentik, akkor viszont teljes áron kellenemegvenni ama támogatott készítményeket. Reálisan számolva, az esetleges mérsékeltebb támogatáscsökkentéssel legfeljebb pár milliárdos megtakarítás érhető el, viszont a betegek kiadásai természetesen közel ugyanennyivel nőnének. Összehasonlításképpen érdemes megvizsgálni a 2006-os reform következményeit. Akkor jelentősen csökkentek a támogatási kulcsok, és 50 százalékkal nőttek a térítési díjak. Nem szabad viszont elfelejteni, hogy ez a támogatáscsökkentés egybeesett az előbbi pontnál említett erőteljes árverseny beindulásával. Ennek és számos egyéb intézkedésnek köszönhetően a lakossági tehernövekedés mindössze 13,8 százalékos (14 milliárd forint) lett az előző évhez képest, miközben az egészségbiztosító kiadásai 62 milliárd (!) forinttal csökkentek. Ekkora tartalékok már biztosan nincsenek, azaz ma egy ekkora támogatáscsökkentés drasztikus térítésidíj-növekedéssel járna. Kérdés, hogy a társadalom elfogadna-e egy ekkora áremelkedést, különösen, ha közben azt hallja, hogy nincs szükség megszorításokra.
A kormányzati kommunikációban ugyan fel-felmerül az az ötlet, hogy az orvos ne a készítmény nevét, hanem a hatóanyagot írja fel a vényre, de ez nem csodafegyver, hiszen a támogatás ma is nagyrészt erre az elvre épül, azaz ugyanahhoz a hatóanyaghoz ugyanannyi támogatást ad az OEP.
3. Gyártók megsarcolása.
A legegyszerűbbnek a gyártói befizetések megemelése tűnhet, csakhogy e kör az általános adózási kötelezettségeken túlmenően már jelenleg is – 12 százalékos rabatt formájában – évente 33-34 milliárd forintot fizet vissza az OEP-nek. Minden egyes többletszázalék csak évi 2,6–2,8 milliárd forintot hozna. Magyarul: az elérni kívánt 100 milliárd forinthoz 50 százalékra kellene emelni ezt a fizetési kötelezettséget, azaz a gyártó két doboz gyógyszerből egyet ingyen adna, de ennek még a töredéke is elviselhetetlen lenne a cégeknek. A rájuk hárított teher növelésére költségcsökkentéssel kell reagálniuk. Nem elsősorban gyógyszerek kivonásáról beszélek, bár az sem kizárt, hanem csökkenő adóbefizetésről, hazai képviseletek és munkahelyek megszűnéséről, amely a kórházak és az egyes orvosok pozícióját is rontani fogja. Amennyit nyerne az állam a réven, azt elveszítené a vámon.
Összességében az a legnagyobb probléma, hogy az állami kiadások sok területén lehetne értelmes reformokat elindítani, természetesen az egészségügyben is, de éppen a gyógyszerágazat az a terület, amelyhez nem lenne szabad hozzányúlni. A 2006-ban elfogadott gyógyszertörvény eredményeként 2007 óta megállt mind a gyógyszerkiadások, mind a gyógyszerkassza hiányának növekedése, miközben a gyógyszerárak csak minimálisan emelkedtek. Ez egy stabil és egyensúlyban lévő rendszer. Ezt nem volt könnyű elérni. A törvény bevezetése eleinte fájt a gyártóknak a többletelvonás és a bevételek csökkenése miatt, fájt az orvosoknak a költséghatékony gyógyszerfelírás ellenőrzése miatt, valamint fájt a betegeknek a térítési díjak növekedése miatt. Az állam akkor azt kérte az érintett szereplőktől, hogy fogadják el: a gyógyszerkassza egyensúlya közös érdek, ezért a kiadások ésszerű mérséklésének és a hiány megszüntetésének terheit közösen kell vállalni. Cserébe a gyártóknak hosszú távú kiszámíthatóságot, a betegeknek jobb patikai szolgáltatásokat, árversenyt és biztonságos ellátást ígért, melyek meg is valósultak. (Az ellátás biztosságát hajlamosak vagyunk alulértékelni, holott az egyik szomszédos országban nem is olyan rég még csak a hónap első felében lehetett támogatott gyógyszerekhez jutni, aztán elfogyott a keret.)
A mostani tervek ezt a kiszámíthatóságot szüntetnék meg, és azt üzenik, hogy hiába működik valami jól, hiába alkalmazkodik minden szereplő egy új rendszerhez, hiába hoz áldozatokat, az állam bármikor felülírhatja a korábbi megállapodásokat és kezdődik minden elölről.
