A betegeket nem csupán megmenteni kell, bár kétségtelenül ez az első teendő, hanem meg kell gyógyítani, azaz hosszú távon életképessé tenni. Ennek a hosszú távú életképességnek a tervét és garanciáját sem látom a tervben, az anyagi feltételeit pedig egyáltalán nem.

Tizenhárom éven át dolgoztam a szocializmus idején az állami egészségügy szolgálatában. Én még emlékszem arra az időre, s a rendszerváltozás idején még mások is emlékeztek. Valamennyi párt egyetértett akkor abban, hogy változtatni kell.

A Semmelweis-terv is így fogalmaz a bevezető helyzetelemzésben: „Az államszocialista rendszer kontroll nélküli centralizált irányításának csődje – torz ellátási struktúra. A centralizált irányítás több szempontból is csődöt mondott, és torz ellátási struktúra kialakulásához vezetett. Egyrészt a rendszer érzéketlen (sőt bizonyos esetekben ellenséges) volt az igénybevevői szintről érkező kritikára. Másrészt a rendszer felerősítette a lobbiérdekek befolyásoló hatását, ennek megfelelően az erőforrás-allokációs döntések nem a deklarált módon, azaz a szükségletekkel összhangban születtek meg, hanem az egyes szolgáltatók érdekérvényesítő erejének megfelelően. A helyzetet tovább súlyosbította, hogy a túlcentralizált rendszer nem volt képes adekvát választ adni a betegségstruktúra átalakulására és a költségrobbanás kihívására. A szükséges minőségi igazodás helyett a változó szükségletekre a viszonylag olcsóbb mennyiségi fejlesztéssel reagált.”

Az elemzést követően azonban a Semmelweis-terv az egészségügy jövőjétmégis állami szabályozással, állami ellenőrzéssel, állami biztosítóval, az önkormányzati szolgáltatók állami tulajdonba vételével képzeli el. Dominál az elképzelésekben a centralizált irányítás. Nem mond ez ellent az elemzésnek?

Mintha ilyet már láttunk volna. Az szabályoz majd, akié a tulajdon. Az fizeti a működést, akié a tulajdon – az állam –, és egyben önmagát ellenőrzi is. Hol van itt a valódi kontroll? Az állam eddig is úgy szabályozott, ahogy az államnak volt jó – lásd a biztosítási kasszák (gyógyszerkassza, kórházi kassza stb.) túlzott költése elleni kapkodó intézkedések sorozatát, melyek során az orvos is, a beteg is pórul járt. Az állam úgy fejlesztett, ahogy a költségvetési osztozkodás és a lobbiérdekek diktálták. („Erős” képviselő a körzetben – több pénz felújításra. Ha a képviselő „nagy” ember, akkor a kórház marad, ha nincs elég orvos, akkor is – kerül, amibe kerül.)

Mitől ne lenne ez a rendszer is túlcentralizált? Mitől lenne képes „adekvát választ adni a betegségstruktúra átalakulására és a költségrobbanás kihívására”? Mi kényszerítené a minőségi igazodásra? Mitől lesz a rendszer érdekelt abban, hogy meghallja az „igénybevevői szintről érkező kritikát”, magyarul: a betegek hangját? Az „egészségszervezési” (valójában ellátásszervezési) igazgatóságok életre hívása nem oldja meg ezt a kérdést. Újabb hivatal, ám nem tudjuk, hogy a szoros kapcsolat a helyi ellátó intézményekkel mit változtat a mai helyzethez képest, vagy a korábbi regionális egészségügyi tanácsokhoz képest. Miért lenne érdekük a különböző szolgáltatóknak változtatniuk a betegutakon, azaz a korábbi beutalási renden, és ha volna is, honnan kapna a változtatáshoz pénzt? Mitől egyenlítődnek majd ki a régiók közötti igen nagy különbségek?

Csak akkor lehet jól szabályozott, kiszámítható és folyamatosan fejlődő, fejlődésre képes rendszerről beszélni, ha világos választ adunk ezekre a kérdésekre.

Nemcsak a demokráciára, de minden rendszerre igaz, hogy az érdekeltségi viszonyok figyelembevételével kell megteremteni a fékek és ellensúlyok rendszerét, mert különben elkerülhetetlen a torzulás. A sok kérdés közül most kiemelek egyet, a szolgáltatók tulajdonának a kérdését.

„A magántulajdon és a profitorientált működés önmagában nem eredményez hatékonyabb, sőt jobb klinikai minőségű ellátást” – mondja a terv. Ez igaz, de vajon az állami tulajdon és a költségvetési gazdálkodás önmagában eredményez-e hatékonyabb, sőt jobb klinikai minőségű ellátást? A kérdés költői, a választ tudjuk, önmagában semmi nem jelent garanciát.

Meg kell teremteni „a magántőke közérdekkel összhangban történő működésének feltételeit”. Valóban, sőt meg kellene már végre teremteni az állami tulajdon, a közösségi tulajdon közérdekkel összhangban történő működésének feltételeit is! Annak ellenére, hogy valami állami tulajdonban van, számtalanszor szolgál magánérdeket a közérdek rovására. Sorolhatom a példákat az állami intézményekben folytatott magánpraxisról vagy az önkormányzati intézmények működtetői által hozott, magánhasznot eredményező döntésekről. (Egy közismert példa az egészségügyön kívülről: a BKV, mely, ugye, nem magántulajdonban lévő vállalat!) Sőt az állami, önkormányzati tulajdonú intézményekben – mert nem a tulajdonos saját zsebére megy a játék – sokszor csak látszólag érvényesül a közérdek. Ezt a szocializmus végén még mindenki tudta, vajon mostanában miért felejtik el?

Bizonyos magántulajdonban lévő szolgáltatók jobb finanszírozást harcoltak ki maguknak az elmúlt évtizedekben. Ezzel vádolják is őket, pedig egyszerűen azért van ez, mert a tulajdonosok és az általuk megbízott intézményvezetők sokkal határozottabban képviselik az érdekeiket. Sokkal határozottabban, mint az állami, önkormányzati tulajdonú intézmények vezetői és orvosai. Miért? Mert az alkalmazottakat állandóan fenyegeti az elbocsátás, a lefokozás lehetősége. Pláne ha az önkormányzat vezetésével azonos párt van kormányon. Olyankor egyáltalán nem tanácsos az „állam” (értsd: a vezető kormánypárt) bármennyire káros intézkedése ellen határozottan tiltakozni. Az állami, önkormányzati intézmények vezetőinek határozott fellépését várjuk a saját tulajdonosukkal szemben? Azt várhatjuk! Egyetlen lehetőségük marad, az intézkedések szabotálása! A magántulajdonos viszont nem bünteti, hanem megjutalmazza az intézményért harcoló vezetőt!

Az egyetlen lehetőség: olyan tiszta, átlátható viszonyok megteremtése, melyben nyilvánosak és mindenki számára világosak az érdekviszonyok, és több egymással egyeztetésre kényszerülő, meghatározó szereplője van a rendszernek.

Ez akkor lehetséges:

– ha az állam szabályoz és ellenőriz, de nem akar a szolgáltatók, a biztosító tulajdonosává is válni (ne felejtsék el: a közösségi tulajdon nem azonos az állami tulajdonnal!);

– ha az állam egységes szabályozást alkalmaz, s ha ez a szabályozás kivételt nem ismerve mindenkire egyaránt vonatkozik, egyértelmű, kiszámítható és tisztességes;

– ha a szabályok megtartását részrehajlás nélkül ellenőrzik, lehetőleg az államtól független, szakmailag önálló szervezetek segítségével, sőt az „igénybevevői szint”, a lakosság bevonásával;

– ha a biztosító nem valamely minisztériumi főosztály szintjén működik, hanem elég önálló ahhoz, hogy a beszedett járulékból az állam által megállapított szabályok alapján a legjobb minőségű szolgáltatást vásárolja, éspedig „szektorsemlegesen”, azaz függetlenül attól, hogy ki az intézmény tulajdonosa. A vásárlás során pedig a legfontosabb szempont a hosszú távon garantált minőség és a biztonság;

– ha a szolgáltatók versenyeznek egymással, nemcsak a betegekért, de azért is, hogy a biztosító velük kössön szerződést, mert akkor ennek érdekében igyekeznek a legjobb minőségű ellátást nyújtani;

– ha a fejlesztési forrásokat kizárólag az előre lefektetett szabályok és normák alapján ítélik oda, eleve kizárva az ezeket keresztező lobbik torzító hatását.

Karinthy után szabadon: Álmomban két macska voltam, és kergetőztem egymással – ezt az álmot és ezt a kergetőzést várhatjuk az állami tulajdonú, kontroll nélküli centralizált rendszerben ma is, még ha azt nem is nevezzük manapság államszocialistának.

A szerző egészségpolitikai szakértő, az Antall-kormány népjóléti államtitkára