Mintha csak egy betegbiztonsági oktatófilm elevenedett volna meg a szegedi gyermekgyógyászati klinikán, amelyben a vénás injekciót tévedésből a gerinccsatornába adták be, és ez a beteg halálát okozta. Szerdán a Szegedi Járási Ügyészség két orvos és egy ápoló ellen emelt vádat, mert egy 14 éves gyerek kezelésekor összekeverték és felcserélték a gerinccsatornába, illetve az intravénásan beadandó készítményeket. Ez az ellátási hiba annyira tipikus, hogy az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jó néhány évvel ezelőtt oktatófilmben is feldolgozott egy megtörtént esetet, amikor két hasonló nevű orvosság beadási helyének felcserélése okozta a beteg halálát. A filmben szereplő nő is daganatos beteg, és ő is a vénás készítményt kapja a gerincébe. Az esettanulmányt évek óta vetítik világszerte a betegbiztonsággal foglalkozó képzéseken az egészségügyi ellátóknak, a WHO mégis minden évben regisztrál egy, a valóságban is megtörtént esetet. A 2012-es világstatisztikában éppen Magyarországról.

A daganatos terápia részeként négy injekció járt. Ebből hármat a gerinccsatornába, egyet a vénájába kellett volna kapnia a beteg kislánynak. A gyerek két kezelőorvosának egyike személyesen rendelte meg a gyógyszert, a kislányt előkészítették a beavatkozásra. A szokásos eljárás szerint az eltérő helyre beadandó injekciókat a beadás helye szerinti külön-külön tálcára kellett volna tenni. Majd az orvosoknak és ápolónak egymással is egyeztetniük kellett volna arról, hogy mi lesz a beadás sorrendje, ellenőrizniük kellett volna a gyógyszerek nevét, és hogy megfelelő tálcára kerültek-e vagy sem. A kezelés előkészítésében részt vett egy medikus is. Azt, hogy az ő szerepe pontosan mi volt, nem tudni, de a vádirat szerint „a vádlottak olyan személyt is bevontak a kezelésbe, aki nem rendelkezett megfelelő szakképesítéssel”.

Tény, hogy elmaradt a beadás előtti utolsó kontroll, vagyis annak ellenőrzése, hogy az a készítmény van-e gerinces-tálcán, amelynek ott kell lennie. E nélkül kezdték meg a kezelést, s míg az egyik orvos sorba adogatta az egymás mellé helyezett, a készítmények nevével is felcímkézett fecskendőket, a másik a gerinccsatornába szúrta azokat. Nem álltak meg, ahogyan kellett volna, a harmadik után sem. Így került a gerinccsatornába a kizárólag vénába adható szer is. A hibát észlelték, korrekciós beavatkozásokkal – gerincfolyadék csapolással, élettani sóoldatos hígítással – próbálkoztak. Csakhogy a rossz helyre került gyógyszert már nem lehetett a kislány szervezetéből kiszedni. A rossz helyre adott gyógyszer a gerincvelő és az agy egyes területeinek teljes elhalását okozta, a gyerek néhány napos agónia után meghalt. Az egyetem, mint rendkívüli halálesetet, maga jelezte az ügyet. Rendőrségi nyomozás indult.

Az egyetem a tévedést elismerte – nyilatkozta a Népszabadságnak Szabó Gábor, a Szegedi Tudomány Egyetem rektora. Peren kívüli megállapodással kártérítést fizetett a hozzátartozóknak. (Lapunk úgy értesült, a család tíz- és húszmillió forint közötti összeget kapott.) Hozzátette: az egyetem az eset után azonnal átalakította az ellátási protokollokat, azóta például külön színkódokkal jelölik a kockázatos készítményeket. Lapunk kérdésére elmondta azt is: a hibát elkövető orvosokat és az érintett ápolót nem függesztették fel a munkavégzés alól. Az ártatlanság vélelme mindenki megillet. Nem mindegy, hogy orvosi tévedésként, vagy vétkes gondatlanságként ítéli meg a bíróság az esetet. A munkajogi következményeket meg kell előznie a bíróság döntésének.      

Az ügyészség a két klinikai orvost és az ápolót halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetéssel vádolja, és indítványában próbaidőre felfüggesztett szabadságvesztés kiszabását kérte.

Lapunknak Ábrahám László, az ellátási hiba áldozatának családját képviselő orvos-ügyvéd azt mondta: nagy dolog, hogy egy ilyen ügyben a vádemelésig el lehet jutni. A foglalkozás körében elkövetett hibával kapcsolatban más megítélés alá esik egy sofőr, aki halálos balesetet okoz, és az orvos, aki ugyanúgy megszegi a szabályokat. Gyakran minden ok nélkül is hosszú évekig húzódnak az eljárások.