Egyelőre se híre, se hamva az egészségügyi rendszer pénzügyi és egyéb feszültségeit enyhítő kormányzati programnak. Hiába van hivatalban immár harmadik hónapja a második Orbán-kormány egészségügyért felelős államtitkára, olyan, mintha még mindig nem dőlt volna el, ki és hogyan irányítja az ágazatot.

Program helyett mindössze három egészségpolitikus – Mikola István, Pesti Imre és Szócska Miklós - leginkább saját szakmai ambíciójukról árulkodó versengése látszik. Mikola István, aki a 2006-os kampányban még a miniszterelnök-helyettesi poszt jelöltje volt, most – pártja kétharmados választási győzelme után – szóba sem került mint a nyolc évvel ezelőtt éppen általa megálmodott humántárca leendő vezetője. Talán maga is elhitte, hogy a parlament egészségügyi bizottsági elnöksége elegendő teret nyújt számára, ám a látszattal mit sem törődve gyakran túllép e szerepen. A szakbizottságok üléseinek vezetése ürügyén, rendre előre bejelenti az egészségügyet étintő kormányzati döntéseket, így Szócska Miklósnak, a tárca államtitkárának a bejelentés öröme helyett, már csak az ismétlés lehetősége marad.  Mikola megnyilatkozásai rendre nyílt üzenetek: nem adta fel hatalmi ambícióit. A „jókat mondó” Mikolát szereti a média: egy-egy megjegyzésével időről-időre sikerül tematizálnia a közbeszédet. Legutóbb a fix tarifával dolgozó szülészorvosok megrendszabályozásának tervével keltett figyelmet. S egyben finoman jelezte, ha az ő egykori kórháztörvényét nem söpörték volna el utóbb a szocialisták, nem fordulhatnának elő  efféle anomáliák az intézményekben.

A kórházügy pedig nagyon is „forró krumplija” az egészségügynek, különösen, ami az intézmények finanszírozását illeti.  Szócska Miklós, bár nyilvánvalóan tudja, egyelőre halogatja annak kimondását : nemhogy a kampányban sejtetett többletforrásokra, de még a napi működtetésre se nagyon futja az OEP kasszájából. Június végére annak hiánya meghaladta az egész évre tervezett deficit kétharmadát. Ebben jelentős szerepe volt annak is, hogy a Bajnai-kormány engedett az érdekképviseletek zsarolásának, s így a kórházak januárban háromszor kaptak pénzt: a szokásos havi ellátmányuk mellé egyszer 6 milliárd forintos többletforrást, majd az érdékvédők által kizsarolt kereken 40 milliárd forintot. A választási kampányban beígért konszolidációt, valamint a működőképességet garantáló újabb reformokat, a pénz nélkül teljesíthető ígéretek valóra váltásával, és a belső tartalékok lázas felkutatásának ígéretével próbálja pótolni az államtitkár. Tőle sem idegen  az orbáni  taktika: a kivárás, az óvatoskodás, a tartózkodás, a burkolt utalás egy reményteli, jobb jövőre.  Kitűnik ez az elmúlt hetek nyilatkozataiból, amelyekben még csak fel sem sejlik a megoldás, nevezetesen hogyan teremt majd egyensúlyt, az állandó pénzhiánnyal küszködő, ám nagyon rosszul szervezett, és ezért pazarló egészségügyben. De azt mindig hangsúlyozza, hogy hinni kell abban, amit éppen most csinál (ha nem is tudni pontosan, hogy mi az) de hamarosan jobb lesz.

Már a Pesti Imre ( ma az országgyűlés szakbizottságának alelnöke) szerzette kormányprogram is kerüli, hogy markáns választ adjon az intézmények finanszírozási válságára. Egyrészt kívánatosnak tartja, hogy a GDP-ből nagyobb szelet jusson az ágazatra, másrészt vitatja, hogy túl sok kórház lenne Magyarországon. A nyilvánvaló ellentmondást csak egy olyan finom megfogalmazással jelzi, hogy „összhangba kell hozni a szükségleteket a kapacitásokkal és a finanszírozással”, de a hogyanról már nem beszél. Azt azonban tudni, hogy Pesti Imre már a választások előtt is foglalkoztatott szakértőket és folytatott szakmai egyeztetéseket, gyűjtött adatokat arról, hogy az ország egyes területein mekkora és milyen gyógyító kapacitásokra lehet szükség. Ennek  a munkának, ha Pesti pályája úgy alakul, talán majd a főváros kórházainak átszervezésében látszik meg a haszna.

Az egészségügy országos alapfeszültségét, a kórházak állandósult pénzhiányát bármennyire is furcsa, a minisztérium vezetői helyett, egyelőre inkább a mögöttük álló kormánypárt próbálja oldani. A Fidesz nem titkolja, de az önkormányzati választások előjátékában nem is nagyon hangoztatja: a közszolgáltatások erős centralizációjára készül. Valamennyi közfeladatot – az oktatást, az egészségügyet, a hatósági ügyeket - egyetlen politikai centrum alá akarja szervezni. Ennek lényege, hogy a megyék élére nem a megyei közgyűlés, hanem az állam nevezne ki – elsősorban – közigazgatási szakembert. Ő érvényesítené helyben az állami központi akaratot a közszolgáltatások irányításában. A prefektus összehangoló-ellenőrző munkát végez, egyetértésben a szakigazgatást felügyelő központi állami hivatallal.

Ez a modell – a tervek szerint – egyszerűbbé teheti a kórházi struktúra átszervezését is. Ebben a rendszerben az egészségügyi intézmények fenntartásáról, működtetéséről külön-külön gazdasági társaság gondoskodna, amelynek közös menedzsmentjéé a pénzügyi és szakmai felelősség, azaz a kórházi ellátás területi politikájának irányítása, valamint az egyes intézmények költségeinek a meghatározása. A cél az, hogy az adott területen élők hozzáférjenek valamennyi számukra szükséges szolgáltatáshoz, abból az összegből, amennyi az egészségbiztosítási járulékokból a megyére jut. A menedzsment feladata lesz megszüntetni a fekvőbeteg-ellátó helyeken és az ezeken kívül nyújtott ellátások szétaprózódását és az egészségügyi intézményekkel betartatni a szigorú üzleti terveket. Az üzemszerű működés nélkülözhetetlen része az egységes informatikai rendszer. Ennek segítségével például ügyeleti időben egyetlen helyre koncentrálnák a röntgen-, CT-, MR-, illetve a laborleletek értékelését.

Az osztrák példa

Ausztriában már több, mint harminc éve működik az a modell, amelyre Szócska Miklós, az egészségügyért felelős államtitkár is a hazai egészségügy szerkezeti átalakításának nagy lehetőségeként tekint.  Az államtitkár eddig is, anélkül, hogy pontosan kimondta volna, mire is gondol, gyakran említette nyilatkozataiban az ausztriai rendszer jellemzőit. Így például „az adott területen lévő intézmények integrációját, közös érdekeltség megteremtését”. De beszélt arról is, hogy noha szükségesnek véli a hatékonyabb működtetést, nincs napirenden, hogy az egészségügyi intézmények kikerüljenek az önkormányzatok tulajdonából. Hivatkozott nemzetközi tapasztalatokra is, azt bizonyítandó, hogy a közszolgálati intézmények hatékonyabbak a többi intézménytípusnál.

Az osztrák szervezeti reform egyik sikeres megoldása a kórházak egységesítése, társasággá alakítása volt. A megoldás lényege, hogy kivonják az állami kórházakat a költségvetésből, gazdasági társaságokká alakítják, majd az egymás közelében lévőket közös gazdasági irányítás alá vonják, holdingokba szervezik. Az ily módon formálisan magánosított intézmények, egyesített kórházak köztulajdonban maradnak, de a menedzsment kvázi magáncégként működteti azokat.

Ausztriában az egészségügyi ellátásért, a kórházak működtetéséért a kilenc tartományi hatóság felelős, s az ehhez szükséges szabályokról is maguk döntenek. Ugyan van egy állami kórházi kerettörvény, de a helyi sajátságokat is kezelő, napi gyakorlatot a tartományok saját intézményi törvénye szabályozza.

Az első nagy kórház-üzemeltető cég az osztrák Vorarlberg tartományban jött létre 1979-ben, akkoriban nagyon is innovatív, az addigi menedzsment-technikáktól teljesen idegen megoldásként. Az átalakítás erős katalizátora volt ott is a kórház-tulajdonosok jelentős eladósodása. A Vorarlbergi Kórház-üzemeltető Kft. (KHBG) 96 százalékos főrészvényese a vorarlbergi tartomány és egy-egy százalékban további, kórházüzemeltető öt tartományi központ.

A holdingot alig több mint tízfős menedzsment irányítja. A testület vezetője a tartományi közgyűlésnek tartozik elszámolással, az egészségügyi ellátórendszert befolyásoló közgyűlési döntéseket pedig egy négytagú tanácsadó testület valamint a felügyelőbizottság segíti. A tanácsadó testület tagja a tartomány pénzügyi-, egészségügyi- építésügyi kormányzója, valamint a KHBG ügyvezetője.

A magyar gyakorlat

A kórházi fúziók, az intézmények holdingokba szervezése a hazai egészségügyben is  – ha nem is mindennapos, de létező  – gyakorlat. Ám ezek legfeljebb félmegoldást nyújtanak ahhoz, amit a Fidesz szeretne megvalósítani. Egészségpolitikusaik szerint ugyanis a hatékony működtetéshez nem elég összevonni. Az eddig legnagyobb fúziók az orvosi egyetemek körül történtek. Az elmúlt öt-nyolc évben a debreceni, a pécsi, a szegedi egyetemek klinikáik mellé sorra kebelezték be fúziós folyamatokkal a városi vagy attól távolabbi kisebb intézményeket. A debreceni önkormányzat például közös irányítás alá vonta kórházát és szakrendelőit, míg a megyei kórház külön, önálló gazdasági társasággá alakult. A város egyeteme pedig éppen azzal küzd, hogyan vonja saját érdekkörébe ezeket az intézményeket. Szegeden viszont eleve az egyetem kebelezte be a városi ellátó hálózatot. Szakértők állítják: a fúziók a hatékonyabb működtetés szempontjából általában sem sikerültek túl jól. Az összevonással ugyanis gyakorta nem szüntetik meg a párhuzamos ellátásokat, nem történik meg a szakmai profiltisztítás, s emiatt rohamosan termelik a kifizetetlen számlákat. Így olykor a városi kórház is egyetemi költségszinttel termeli a veszteséget, sőt még az egyetemi professzor béréhez is hozzá kell járulniuk, márpedig normál körülmények között erre egy városi kórház nem képes.

Ellátásszervezés amerikai módra?

Veszprém megyében, ha kimondatlanul is, de valódi holdingosítás zajlik. Rácz Jenő volt szocialista egészségügyi miniszter, a megyei kórház igazgatója összefogott a megye 11 kórházával, és ütőképes struktúrát alakított ki. Az intézmények száma az adott területen csaknem a felére csökkent, ezek pedig megosztották egymás között a feladatokat. Ugyanazt az eszközparkot három műszakban használhatják, s a szakmai „szűk keresztmetszeteken” is megosztoznak. Például, ha a megyében csak öt radiológus van, akkor azok egy teleradiológiai rendszerrel a teljes megyét ellátják.

A folyamatot öt lépcsősre tervezték, Rácz Jenő szerint, ha bármelyiknél megakadnának, a már meglévő modell akkor is életképes marad. Az elsőben az érintett intézményeknek magukat kellett rendbe tenniük, eldönteni, hogy a meglévő szolgáltatásaik közül melyik tartható meg, mert az adott körülmények mellett is jól működtethető, mi az, amit „cserealapként” fölajánlhatnak a többieknek, illetve milyen szolgáltatási körben tudnának esetleg több beteget is ellátni. A második lépcsőben a párhuzamos szolgáltatásokat építették le, illetve ahol kellett bővítettek, létrejöttek az ellátási centrumok. Rácz Jenő szerint mindez nagyon sok egyeztetéssel, feszültséggel is járt, ám a legnehezebb mindebben a lakosság meggyőzése volt. Szinte településenként dolgozták meg a megyét. A legtöbbször elhangzó aggodalom az volt: mi lesz, ha gyorsan kell a segítség, de messzebbre kell utazni? „Mi meg mindig ugyanazt a mondtuk: meglehet, hogy az adott esetben a mentő el fog robogni a legközelebbi kórház kapuja előtt, de ahová végül megérkezik, ott minden eszköz, orvos, műszer, meglesz ahhoz, hogy a lehető legjobb ellátást kapják a betegek. Persze a rendszert nem lehetett volna elfogadtatni, ha a kritikus pontokra, a nehezen elérhető helyekre nem telepítünk mentő állomásokat” – vallja Rácz Jenő. – Uniós, minisztériumi és helyi pénzekből ma már a dolog ott tart, hogy a megye területén a mentők az esetek 96 százalékában 15 percen belül a helyszínen van. Az öt lépcsőből, most a harmadik szinten áll a modell megvalósítása, a szervezeti integrációnál tartunk. Belső tartalék, néhány százaléknyi megtakarítás minden területen akadt, a gyógyszereken kívül, szinte mindenből a piacon kapható legolcsóbbat vásárolja meg a holding.  A fűtésen 30 százalékot „fogtunk” azzal, hogy vettünk egy nagy levegőt, összeálltunk egy gázmotor-üzemeltető céggel és közösen  a szabad piacról vásárolunk energiát. Nem vagyunk egyszerű helyzetben – állítja Rácz –, de a kérdés az, mi lett volna, ha mindezt nem lépjük meg?

Ám Rácz Jenő szerint itt nem állhatnak meg, mert Veszprém megye 350 ezer lakosa az összevonások ellenére sem elég ahhoz, hogy az intézmények hatékonyan működhessenek. Terveik közt szerepel, hogy az egyszer már felszámolt irányított betegellátási modell mintájára, a környező megyék intézményeit is bevonva legalább egymilliós lakos egészségügyi szolgáltatásait szervezzék meg.  Az ellátásszervezés irányítására ugrásra készen áll egy amerikai cég is. A modellt tervezőivel azt szeretnék elérni, hogy az egymillió lakos ellátásszervezésére megkaphatják az egészségbiztosítási kassza egytizedét. Az ott élők ellátását helyben szerveznék meg, ha valakinek mégis a terület határain kívül kellene gyógyítani, akkor azt külön megtérítenék az ellátónak, ám ha valaki hozzájuk érkezne „a határon túlról”, azért ők is kérnék az ellátás díját.

Noha a modell megvalósítása érdekében Szócska Miklós  – a miniszterelnök külön kérésére  – már tárgyalt az amerikai befektetőkkel, nem valószínű, hogy ez az elgondolás egyhamar szabad utat kapna a politikától. A Fidesz régi motorosaiban egyrészt meglehetősen rossz emlékeket idéz az egyszer már   – a kórházlobbi nyomására  – felszámolt betegellátási modellkísérlet, másrészt van saját kedvenc rendszerjobbító modelljük.

És a modell, amely budapestieknek is jó lehet...

Bár azt a párt valamennyi egészségpolitikusa, köztük Pesti Imre is hangsúlyozza, nincs még politikai döntés az egészségügy átalakításáról, nem titok, hogy a szabolcsi kórházak holdingszerű működtetése akár országos modellé is válhat. Ami a legkeletibb megyénkben alakul, az sok hasonlóságot mutat az osztrák modellel.

Tavaly október elsejétől nonprofit korlátolt felelősségű társaságként működik a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat tulajdonában lévő nyíregyházi, nagykállói, fehérgyarmati és idén júliustól már a mátészalkai kórház is. A belőlük létrejött társaság a megyei közgyűlés és a holdinghoz csatlakozó városi önkormányzatok tulajdonában van.  Az előkészítés öt évig tartott. Ennyi időre volt szükség ahhoz, hogy a politika „fölül emelkedjen, átlépje korlátait”, azóta kiderült, megérte. Ahogyan Pikó Károly a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészségügyi Holding Zrt. vezérigazgató-helyettese fogalmaz: végre megszűnt az a korábbi állapot, hogy az egymás közelében lévő intézmények csak úgy élhettek túl, ha egymást kárára próbáltak valamilyen előnyt szerezni. Pedig akkor is mindenki tudta, mindez nem egyéb, mint amikor a kopasz réten legelő sovány kecskék egymás fejik.

A holdingosítással megtörtént a funkciók szétosztása, megszervezték a közös háttérszolgáltatásokat, beszerzéseket. A rendszerben egyetlen menedzsment intézi a számviteli, a minőségügyi, a belső ellenőrzési feladatokat. Az átalakítás eddig másfélmilliárd megtakarítást hozott. Pikó Károly a megtakarításokra példaként említi, hogy míg korában a telefonszolgáltatást percenként 20 forintért kapták, mostanra, hogy valamennyi intézményüknek egyben vásárolnak, előbb 11 forintra, majd 9-re zsugorodott ez az ár.  Az áramért kilowattóránként korábban valamivel több, mint 90 forintot fizettek, mostanra 60 forintjukba kerül.

A szakmai integráció idén júliusban ér véget, ezt követően mind a 22 szakmai terület integrációs bizottsága azonos minőséget követel meg valamennyi ellátónál. Ennek egyik granciája, hogy az egyes szakterületek orvosai nem egyetlen osztályon, hanem több tagkórházban dolgoznak majd, így meglesz a kellő tapasztalatuk a legegyszerűbb és a legbonyolultabb esetek ellátásában is.  A szakorvosok mozgatása egyéb előnyökkel is jár, például kevesebb, de jól megfizetett szakember is elég a rendszer működtetéséhez, ami fontos szempont orvoshiány idején. Szabolcsban a személyzet is érdekelt a rendszer hatékony működtetésében. Ha egy-egy osztály, részleg az elvárt bevételen felül teljesít, a pénz harmadát visszaosztják a többletet megtermelő egységhez. Ez azonban egyelőre csak a fizetős ellátások területén működik. Közvetlen térítésért jelenleg a menedzser-szűréseket, a sorba állni nem akaró betegek VIP-ellátását, illetve a külföldiek gyógykezelését végzik. Ilyen feladatot csak munkaidőn túl, a közfinanszírozott ellátások befejezése után vállalhatnak az egyes tagintézmények. A feladatot külön vállalkozási részleg szervezi, amely a marketingről is gondoskodik. Eddig több dvd készült a szolgáltatások ismertetésére. Pikó Károly szerint szerencsések, mert a keleti határ közelében több lehetőség is akad a külföldi  fizetős betegek megnyerésére. Ukrajnában például nincs egészségbiztosítás, minden orvosi szolgáltatásért fizetniük kell az ottaniaknak, az ellátás színvonalában pedig nagyon is versenyképesek a szabolcsi holding kórházai.

A modell annyira jól sikerült, hogy Pesti Imre - aki a Fidesz fővárosi listáján a harmadik helyet kapta, s egyben az egyik főpolgármester-helyettesi poszt várományosa - adaptálná azt a fővárosra is, mint ahogyan az a Tarlós vitairatban szerepel, és ha sikeresek lesznek az őszi önkormányzati választásokon. Első lépésként a 12 fővárosi kórház részvételével hoznák létre a holdingot. A megvalósításhoz legalább másfél-két évre lesz szükség, mert a politikus szerint a modell feltétele az egységes informatikai rendszer. És persze ahhoz is időre van szükség, hogy a Budapesten működő országos intézetek, egyetemi klinikák valamint a holdingba szerveződött kórházak feladat-megosztását tisztázzák.