Testünk alkalmas arra, hogy megbirkózzon az ősidők óta fenyegető veszélyekkel. Az ember az evolúció során úgy fejlődött, hogy ne ártsanak neki az időjárás ingadozásai, túlélje az éhezést, a traumákat és a fertőzéseket. Az elvérzéstől megvéd a véralvadás, szöveteink regenerálódnak, törött csontjaink összeforrnak, immunrendszerünk le tudja győzni a legtöbb kórokozót.

„Nem úgy fejlődtünk, hogy olyan helyzetekkel küzdjünk meg, amikor benyugtatóznak, lélegeztetőgépre kötnek, és teletömnek gyógyszerekkel” – állítja Mervyn Singer (Bloomsbury Institute, London), akinek szinte második otthona az általa vezetett intenzív osztály. Véleménye szerint a modern intenzív ellátás megzavarja a test természetes védekező mechanizmusait – a betegek gyakran az orvosi beavatkozások ellenére és nem azoknak köszönhetően maradnak életben.

A merész állítás alapja, az egészség-betegség kérdéskör darwini megközelítése nem új keletű, de ma sem része a hagyományos orvoslásnak. Singer azonban felveti, nem lehetséges-e, hogy a változások valójában a szervezet küzdési stratégiái. Mert akkor a modern orvoslás megzavarja a test természetes védekező mechanizmusát.

Számtalan ok miatt kerülhetnek az emberek az intenzív osztályra, mégis a legtöbbször mindegyikük állapota hasonlóan alakul, mivel a test ugyanúgy reagál traumára és fertőzésre egyaránt: erős gyulladás jön létre a sérülés helyén. Így védekezik a test a mikroorganizmusok ellen, illetve így gyűjti össze az immunsejteket, hogy azok lebontsák a károsodott szöveteket. Miközben ezek a reakciók a helyi szöveteket károsítják, a test egészét védik.

Súlyos esetekben a helyi reakcióból egész testre kiterjedő gyulladás alakulhat ki.

Ennek első szakaszában az immunrendszer felpörög, stresszhormonok szabadulnak fel, és fokozódik az anyagcsere: magasabb lesz a testhőmérséklet, gyorsabb a szívverés, és szaporább a légzés. Optimális esetben ezek a tünetek hamar elmúlnak, de sok betegnél napokig is elhúzódik a súlyos gyulladás. Ha nem sikerül helyreállítani az egyensúlyt, több szerv is felmondhatja a szolgálatot. Ez a „sokszervi elégtelenség” az első hét után a betegek több mint kétharmadánál kialakul – ma az intenzív osztályos kórlapokra ez kerül leggyakrabban a halál okaként.

Az elfogadott álláspont, amivel Singer nem ért egyet, hogy a kezdeti trauma folyadékvesztéssel (vérzéssel, hányással, hasmenéssel, izzadással) jár. Sőt nem csak látható formában veszítünk „vizet”: a gyulladásos reakció nyomán a szövetekbe is folyadék szivárog a keringő vérből. A folyadékveszteség nyomán kevesebb oxigén jut a szervekbe, és elhalnak a sejtek.

Singer ezzel szemben a bonctani eredményekre hivatkozik. Az intenzív osztályon többszörös szervi elégtelenség következtében elhunyt betegek vizsgálatakor a szerveken nem találtak súlyos elváltozásokat, amelyeket oxigénhiány okozhatott volna. Amennyiben egy beteg túléli a sokszervi elégtelenséget, még a kisebb regenerálódási képességű szervekben is hamarosan helyreáll a működés. Akut veseelégtelenség után például az érintettek mindössze egy százalékánál van szükség élethosszig tartó dialízisre. Arra is van bizonyíték, hogy a sokszervi elégtelenség állapotában is jut oxigén a szervekhez – azok csupán kevesebbet használnak fel belőle a működésükhöz.

Mindezek fényében Singer arra a következtetésre jutott, hogy a szervek soha nem reagálnak teljes leállással a szélsőséges stresszre. Szerinte a következő folyamat játszódik le: a súlyos traumát vagy fertőzést követő első órákban és napokban a test gyulladásos „küzdő üzemmódra” áll át, energiát termel, stresszhormonokat (adrenalint és kortizont) bocsát ki, valamint olyan kémiai anyagokat, amelyek módosítják az immunválaszt (például citokineket). Ha ez nem segít, az energiatermelés csökkenni kezd.

Ennek oka az, hogy a súlyos, elhúzódó gyulladásos állapot során termelt kémiai anyagok károsítják az energiát termelő sejtalkotó részeket (a mitokondriumokat), a génszabályozás változásai pedig korlátozzák újabb mitokondriumok kialakulását. Ilyen körülmények között sejthalált válthat ki a normális működés fenntartására irányuló kísérlet. Ennek elkerülésére a sejtek inaktív állapotra állnak át, és a szervek leállnak.

Singer értelmezése szerint a sokszervi elégtelenség stratégiai és átmeneti működési változás, ami a hibernációhoz hasonlítható. Messze nem tragikus fejlemény, amit mindenáron enyhíteni kell, hanem sokkal inkább a test végső kísérlete arra, hogy megmentse szerveit. A metabolizmus lassításával nagyobb esélyük van arra, hogy helyreállítsák működésüket, ha lezajlott a súlyos betegség. Kockázatos stratégia, de különleges helyzetekben különleges megoldásra van szükség.

Ahhoz képest, hogy csak egy kétségbeesett utolsó reakcióról van szó, Singer szerint a stratégia meglepően hatékony. Tanúbizonyság erre, hogy milyen nagy számban voltak túlélők a fejlett orvostudomány születése előtti háborúk sérült katonái között. Ez mutatja, milyen figyelemre méltó a test küzdőképessége súlyos trauma esetén.

Az elmélet az intenzív ellátás egyik nagy rejtélyére is magyarázatot adhat. Miért ront sok esetben a gyógyszer és a beavatkozás a súlyos betegek állapotán? Bizonyos antibiotikumok és nyugtatók elfojtják a mitokondriumok energiatermelését. Ezért ha túl korai stádiumban alkalmazzák őket, megzavarhatják a betegség elején kialakuló, energiatermelő „küzdő üzemmódot”. Az antibiotikumok és nyugtatók az immunműködést is megzavarják, így problémákat okozhatnak olyan betegek esetében, akik túlélték a szervleállást, és normális anyagcseréjük helyreállítására lenne szükség. Mivel alacsonyan tartják az energiatermelést, megakadályozzák új mitokondriumok kialakulását azok pótlására, amelyek a szervleállás alatt megsemmisültek.

Singer maga is elismeri, hogy a sokszervi elégtelenség a legjobb esetben is csak részlegesen sikeres stratégia, viszont lehetővé teszi, hogy a beteg másnap is küzdhessen. De a kulcskérdés mégiscsak az, mit jelent mindez a kezelés szempontjából. Mert ha a szervleállás a küzdelmet szolgálja, akkor az orvosoknak érte, és nem ellene kell dolgozniuk.

Első lépésként át kell gondolni, milyen adagban, mennyi ideig alkalmazzák az antibiotikumokat és a nyugtatókat. Érdemes átgondolni a szövetek oxigénellátásának növelését célzó beavatkozásokat is. Ezek hasznosak lehetnek, ha korai stádiumban alkalmazzuk őket, de hatástalanok, sőt egyenesen károsak is lehetnek, ha az extra oxigén fokozná az anyagcserét, miközben a mitokondriumok ehhez nem tudnak energiát biztosítani, és így sejthalál következik be. A nagyon súlyos állapotú betegeket segíthetik a megfelelő időben alkalmazott szerek, amelyek védik a mitokondriumok funkcióit, ilyenek például az antidioxánsok.

Hasznosak lehetnek az új mitokondriumok termelését stimuláló anyagok, amilyen például az ösztrogén. Randolph Nesse (michigani egyetem), az orvoslás darwini megközelítésnek úttörője szerint Singer munkája kitűnő példája annak, milyen értékes az evolúciós gondolkodásmód az orvoslásban. Nem mondja meg, melyik a legjobb kezelés, csak javaslatot tesz arra, miként kellene gondolkodnunk, és milyen vizsgálatokat kellene végeznünk. Ha az eredmény az lesz, hogy az intenzív ellátást kevésbé intenzívvé kell tenni, akkor sem a spanyolviasz feltalálásáról lesz szó, mert már létezik az intenzív orvoslásban a beavatkozások szintjét csökkenteni kívánó trend.

„Lehet, hogy Singernek nincs mindenben igaza – véli Nesse –, de hosszú távon ennél fontosabb lehet, hogy provokál. Ha gondolkodásra serkentő és újféle vizsgálatok elvégzésére ösztönző felvetései az ellátás javulásához vezetnek, akkor a legjobbat tette.”

Az intenzív ellátásban dolgozó orvosok is nyitottak Singer nézeteire. Egy holland kollégája ennek okát is megfogalmazta: „Az elmúlt 40 évben keményen dolgoztunk az intenzív osztályra kerülő betegek túlélési esélyeinek javításán. A halálozási arány viszont alig csökkent.”

Ha a szervleállás a küzdelmet szolgálja, akkor az orvosoknak érte, és nem ellene kell dolgozniuk