Nemrégiben volt szerencsém hosszasan beszélgetni egy magyar egyetem közismert professzorával, aki büszkén vezetett végig a klinikáján. Megmutatta a világszínvonalú műszereket, és méltatta az intézet munkájának szakmai színvonalát, melyet munkatársai tudományos közleményeinek számával és a doktori fokozattal rendelkezők arányával támasztott alá. Borzasztóan meglepődött, és nem is igen értette a kérdést, mikor azt firtattam, hogy az általa vezetett klinika jó, esetleg kiváló, netalán rossz, ne adj' isten pocsék ellátást nyújt-e a betegeknek. Végül azt válaszolta, hogy szerinte kiválót. Kérdem, honnan tudja ezt, és én miért higgyem el. Attól, hogy tele van a klinika drágábbnál drágább műszerekkel, nem biztos, hogy ezeket megfelelően használni is tudják. Ha egy orvos rendelkezik PhD-fokozattal, még nem biztos, hogy az operáláshoz megfelelő a kézügyessége, ért a betegek nyelvén, és tisztában van a gyógyszerek kölcsönhatásaival. Nekem is van MBA- (Master of Business Administration) diplomám, de csupán a papirostól még nem leszek feltétlenül jó üzletember.

Vesztemre azt is meg mertem kérdezni, hogy milyen eredménnyel kezelik a klinikán leggyakrabban előforduló kórképet. Nem a háromhavonta egyszer felbukkanó és publikálásra érdemes kuriózumot, hanem a "favágó" betegséget - azt, ami miatt a leggyakrabban kérik a betegek a klinika segítségét. Hány százalékban gyógyulnak meg teljesen, milyen arányban lép fel komplikáció, hány százalékuk tér vissza továbbra is fennálló panaszokkal? Semmilyen választ nem kaptam. Feszült légkörben váltunk el, noha még az is érdekelt volna, hogy a saját kezelési eredményeik miként viszonyulnak a többi klinika hasonló értékeihez. A professzor úr becsületére legyen mondva, később viszszahívott, hogy beszéljünk még, mert sokat gondolkodott, és belátta, hogy a kérdések jogosak.

Ha feltesszük azt a kérdést, hogy egy konkrét kórház, szakrendelő, körzeti orvosi praxis magas vagy alacsony színvonalú ellátást nyújt-e a betegeknek, van-e az országban bárki, aki erre hitelt érdemlően válaszolni tud. A lakosság egészségügyi állapota a statisztikák szerint katasztrofális. De ez még nem jelenti azt, hogy minden kórház vagy háziorvos rossz. A teljes egészségügyi ellátórendszer összteljesítménye feltehetően nem a legjobb, de ettől még lehetnek színvonalas kórházak az országban. Nem hiszem, hogy van olyan szervezet vagy személy, aki tényekkel alátámasztva fel tudná sorolni, hogy melyik az ország tíz "legjobb" kardiológiai/urológiai/reumatológiai stb. osztálya/szakrendelője, illetve kik azok a házi- és gyermekháziorvosok, akik kollégáikhoz képest magasabb szintű betegellátást végeznek.

Egyszer már keseregtem azon, hogy mennyire nincsenek az egészségügyben mérőszámok (Elmélkedések az egészségügyről, Élet és Irodalom, 2006. március 17.). Nem tudjuk, mennyit várnak a betegek egy rendelőben, a valós költségeket még becsülni is nehéz, és a különböző intézmények nem létező adatait sem tudjuk egymással összevetni. Tehát azt sem tudjuk, melyik ellátó a jobb vagy rosszabb, kitől kinek kellene tanulnia. Fogalmunk sincs, hogy ami "van", egyáltalán teljesíti-e a társadalmilag és szakmailag elvárható minimumot. Nem tudjuk, mennyi idő alatt futjuk le a 100 métert, csak az látszik, hogy futunk eszeveszetten. Mivel senkinél sincs stopper, és külön stadionokban versenyzünk, mindenki büszkén állíthatja magáról, hogy gyors.

A laikusok számára biztosan ijesztő, a szakértők számára pedig teljességgel érthetetlen, de a diagnózisok/kezelések eredményességéről, ha lehet, még kevesebb információval rendelkezünk. Természetesen nem arról van szó, hogy ne lenne kielégítően részletes tudásunk egy gyógyszer vagy klinikai eljárás hatékonyságáról. Azt nem tudjuk, hogy dr. X. Y. háziorvos/szakorvos/professzor saját, hétköznapi gyakorlata mennyire van összhangban a tudományos közleményekben leírtakkal. Ha meg akarjuk tudni, hogy dr. X. Y. mennyire tartja be egy szer vagy eljárás szakmai protokolljait, csak dr. X. Y. saját bevallására hagyatkozhatunk. Nem tudjuk, mennyire sikeresen kezeli praxisának cukorbetegeit, magas vérnyomásban szenvedő betegeinek hány százaléka kap agyvérzést vagy esetleg infarktust. Azt sem tudjuk, hogy a Z kórházban elvégzett műtétek hány százaléka volt egyáltalán jogos, a betegek mekkora része távozott gyógyultan, hány százaléka jelentkezik valahol máshol két hónap múlva kiújult panaszokkal.

Márpedig nekem mint betegnek ehhez az információhoz jogom van. Nem vagyok hajlandó olyan helyen kezeltetni magam, ahol sokkal nagyobb eséllyel kapok kórházi fertőzést, mint másutt. Nem vagyok hajlandó olyan helyre menni, ahol nagy eséllyel nem fognak meggyógyítani, ellenben nagyon szívesen várok a soromra, hogy egy "jó" osztályra kerülhessek, és ha a háziorvosomról kiderül, hogy objektíve igazolhatóan színvonalasabb ellátást nyújt, mint a többiek, addig nem nyugszom, míg az összes barátom és családtagom át nem viszi a kártyáját hozzá.

Egyszer volt szerencsém belenézni egy olyan országos adatbázisba, ahol a daganatos betegekkel kapcsolatos diagnosztikus lépések és kezelési eljárások menetét rögzítették. A daganatos betegségek kezelése jól leírt szakmai protokollok szerint kellene hogy folyjon, a gyógyítás lépései meghatározott algoritmus szerint követik egymást. Ijesztő volt látni azt a "változatosságot", ahogy a hétköznapi életben a szakmai protokollokat "követték". Érthetetlen gyógyszerválasztás, megmagyarázhatatlan adagolás, a protokolltól eltérő kivizsgálási módszerek és kezelések. Akkorák az eltérések a diagnosztikus és terápiás módszerekben, hogy azokat már nem lehet megmagyarázni azzal a frázissal, hogy "mi a beteget gyógyítjuk, és nem a betegséget kezeljük". Az ilyen változatosság nagyon sok emberéletbe, szenvedésbe kerül, ráadásul a megismételt és/vagy korrigált kezelések szükségtelen kiadások.

A több-biztosítós modell hívei úgy vélik, pontosan ezért is van értelme erre a modellre váltani. A biztosítók majd betartatják azokat a protokollokat, és garantálják a magas színvonalú ellátást. Miért tennék? - kérdem én. Semmiféle versenyelőnyt nem jelent X biztosító számára, ha ilyesmivel foglalkozik, hiszen a kórház nemcsak az ő, hanem Y biztosító betegeit is el fogja látni, tehát csak a baj van ezzel a minőség-ellenőrzéssel, folyamatos odafigyelést igényel, óhatatlanul konfliktusokat szül, ráadásul a szükséges infrastruktúra kiépítése is drága. Sokkal olcsóbb azt kommunikálni, hogy az ellátás magas színvonalú, és kész.

A vitákban sokszor hivatkoztak a gépjármű-biztosítás analógiájára. Én mint autós kétségkívül jól járok, ha X biztosítót választom Y helyett, ha X elviekben és papíron jobb szolgáltatást nyújt, ráadásul olcsóbban. Ez mindaddig így van, míg meg nem történik a baj. Amint a kár - értsd: betegség - bekövetkezett, megváltozik a prioritás. Ha megbetegszem, nem érdekel semmi más, csak a gyógyulás. Hiába fizettem eddig kevesebbet, ha a szerelő képtelen megjavítani a kocsit, az orvos meg engem. A nyilvánosságra került modellekben eddig még nem találtam meg azokat a részleteket, amelyek alapján bízhatok abban, hogy a "szerelő" hozzáértőbben fog engem kezelni.

A versenyről szóló, sokszor parttalan ideológiai vitákban elveszett a lényeg. Az, hogy az egészségügyi ellátás jellegéből adódóan a biztosítók közötti verseny jelentősége össze sem mérhető a diagnosztikai, prevenciós és gyógyító eljárások közötti verseny fontosságával! X kórház gyógyító közösségének kell versenyeznie Y kórházzal abban, hogy melyikük tudja a betegeket meggyógyítani. A hangsúly az igekötőn van. Egy ilyen versenytől válik az ellátás jobbá, egy ilyen rendszer teremt értéket. A biztosítók közötti verseny közgazdasági értelemben és a betegek szempontjából úgynevezett zéró összegű játszma. Amit az egyik biztosító megnyer, azt elveszíti a másik, érték nem keletkezik, vagy csak minimális.

A beteg meggyógyítása sajnos a jelenlegi finanszírozási rendszerben sehol sem szerepel, és még hallani sem hallottam, hogy e tekintetben változtatásokra készülnének. Jelenleg ugyanis nem a gyógyulást, hanem az eljárást finanszírozza az OEP. Conisatios műtét (méhnyakkimetszés): X ezer forint jár érte. Indokolt volt? Jól végezték? A szakma szabályait betartották? Nem lényeg. Felső légúti hurut - hétköznapi megfázás -: fizetjük az antibiotikumot, de hogy hatott-e, vagy váltani kellett háromszor, az nem érdekes. A rendszer maximálisan jóindulatú, kérdés nélkül elhiszi, hogy mindenki mindent jól csinált.

Nem szeretném azt sugallni, hogy ennek a logikailag abszurd rendszernek a fenntartása az OEP felelőssége. Sőt minden bizonnyal az egészségbiztosító lenne a legboldogabb, ha valaki a kezükbe adná a megoldást.

A kezelések eredményességének megítélésében, a protokollok betartásának a tekintetében csak egyetlen felelős lehet: a SZAKMA. A szakmának a korábban feltett kérdésekre tudnia kell válaszolnia. Ez a kötelessége. Ha valaki abból a feltételezésből él, hogy jobban ért valamihez, mint a laikusok, akkor nem bújhat ki szakértői felelőssége alól. "Szakma" alatt nem feltétlenül a jelenlegi szakmai grémium értendő. Sajnos. Van szerencsém olyan, komoly pozícióban ülő és a döntéseket érdemben befolyásolni tudó orvost ismerni, akire nemhogy az egészségemet nem bíznám, hanem már azon is csodálkozom, hogy még megvan a diplomája. Olyanokat is ismerek, akik távol ülnek a mézesbödöntől, de felkészültségükre és hozzáértésükre maximálisan számítani lehet.

Arra a kérdésre, hogy a szakma eddig miért nem foglalkozott érdemben az ellátás minőségi indikátorainak a meghatározásával és mérésével, s hogy miért utasította el mereven az ilyen kezdeményezéseket, csak akkor tudok felelni, ha rosszindulatú vagyok. Azt elfogadom, hogy a minőség mérésének bevezetése óhatatlanul együtt jár a "rosszak" megnevezésével, de hát ott vannak a "jók" is! Fel nem foghatom, hogy miből táplálkozik az a rosszul felfogott kollegialitás, mely nemcsak bent tartja a kontárokat a rendszerben, de még egyenesen védi is őket. Ha jómagam még mindig praktizálnék, nehezen viselném, hogy egy kalap alatt emlegessenek olyan orvosokkal, akiknek a hozzáértése enyhén szólva megkérdőjelezhető.

Még azt is tudomásul veszem, noha etikátlannak tartom, hogy vannak, akik a "miért legyek én tisztességes, kiterítenek úgyis" filozófiáját követve nem strapálják agyon magukat a minőségi munkáért. Ha a finanszírozást nem érdekli, az ÁNTSZ nem ellenőrzi a kezelések eredményét, maximum a feltételeit, akkor ők miért zavartassák magukat?

Éppen ezért a szabályozási rendszernek, a működési feltételeket megszabó környezetnek kell olyan feltételeket teremtenie, hogy a "jók" kiszórhassák a "rosszakat", a "rosszak" pedig kénytelenek legyenek megjavulni - ha tudnak.

Mi lehet ez az eszköz? Például a pénz.

Első lépésben a szakma, a minisztérium és egyéb hozzáértő szakemberek kidolgoznák az ellátás minőségi indikátorainak irányelveit és rendszerét. Ezt követően egy független szervezet ezen irányelvek szerint minősítené az ellátókat azzal a tudattal, hogy a "jónak" találtatott szolgáltatók több pénzt kapnak - akár a "rosszak" kárára is. Ezzel párhuzamosan a tárca elhárítana minden olyan adminisztratív akadályt (TVK, beutalási rend), amely meggátolhatja ezen, jónak minősített intézeteket abban, hogy minden hozzájuk forduló beteget ellássanak. Ezáltal megvalósulhatna egy olyan verseny, ahol a szolgáltatók maximálisan törekednének a minőségi ellátásra, és ennek meg is van a "jutalma".

Nagyon határozottan azt gondolom, hogy a jelenlegi pénzek átcsoportosításával jelentős pluszforrások nélkül is elérhető a javulás belátható időn belül, viszonylag kockázatmentesen, s egy idő után kialakul egy önmagát folyamatosan javító rendszer.

A fenti javaslat nem "a" megoldás, hanem "egy" megoldás, melynek csak a lényegét írtam le. Ezenkívül biztos létezik még számos olyan ötlet, mely közelebb juttathat bennünket a "jó" ellátáshoz, de bármi legyen is az, a "jót" definiálni és mérni kell.

Zárszó. Tavaly sokan szememre hányták, hogy nem írtam a rossz finanszírozásról, az alacsony fizetésekről és az amerikai biztosítási rendszer anomáliáiról. Most sem az eddigi reformlépésekről és a biztosítási modellről akartam írni. Természetesen van kialakult véleményem, és tartom is magam annyira felkészültnek, mint néhány nyilatkozó "kvázi" szakember, de véleményem szerint a több-biztosítós kérdés megválaszolása olyan elméleti közgazdasági felkészültséget igényel, hogy nincs két tucat olyan szakember az országban, akik a kérdéskör minden részletét értik egyáltalán. A rendszer esetleges bevezetése pedig annyira professzionális vezetőket követel, akikből még a nemzetközi porondon is kevés van.

Egy évvel ezelőtt azzal próbáltam érvelni, hogy nem feltétlenül kell óriási ugrásokban gondolkodni, ha reformról beszélünk. Sok kis változtatás együttes hatása sokszor felér a legnagyobb reforméval, sőt... Igaz, nem olyan látványos, és kommunikálni is nehezebb. Ezt most is így gondolom. Néha az az érzésem, hogy mindenki félpályáról akar óriási gólt lőni, amire évekig emlékeznek az emberek, noha a meccsek többségét a taktikus csapatok nyerik meg rövid paszszos játékkal.

Az előző írásban arról próbáltam meggyőzni az orvosokat, hogy ne csak kívülről várják a megoldást, hanem - ha tényleg komolyan gondolják a betegellátás javítását - először nézzenek körül a saját portájukon, a "hétköznapi" lehetőségeiken belül. Az elmúlt hetekben a politikát próbáltam meggyőzni ugyanerről, és meglepően meszszire jutottam. Sokan értettek velem egyet, ám a végeredmény közismert.

A szerző a GenoID Molekulárbiológiai Laboratórium vezetője, exminiszterjelölt

A szalagrendszer bevezetése nagymértékben lerövidítette a vakbélmûtétek normaidejét