Május 7.-én a parlamentben – a Lovasberény 2. utáni napon – az egészségügyi reform eddigi lépéseinek értékelése és a jövő feladatainak meghatározása kapcsán elhangzott, hogy a szolidaritást és a versenyt egyidejűleg kell érvényesíteni a “vegyes” egészségbiztosítási rendszer kiépítése során. Érdemesnek tűnik ezeket a gondolatokat kicsit boncolgatni.

 Mindenek előtt az derül ki ebből a kijelentésből: eldőlt, a jövő a vegyes egészségbiztosításé. Az, hogy ez pontosabban mit jelent, még nem tudni, de hogy alapvető változás lesz, az biztos. Hogy ebből az embereknek jó lesz-e vagy rossz, az is kérdéses. Anélkül állítom ezt, hogy a jó szándékot kétségbe vonnám. Talán az előrevetített szakmai és politikai egyeztetések során sikerül tisztázni, hogy a különböző elképzelések mögött, után milyen következmények valószínűek és így a döntés a köz javát fogja-e szolgálni. E döntés segítése, megvilágítása céljából a bejelentés másik két érdemi elemét is szükséges jobban szemügyre venni.

 Mit is jelent a szolidaritás és verseny egyidejű érvényesítése?

Első hallásra azt hihetné az ember, hogy a fából vaskarika tipikus esetével állunk szemben. Egyidejűleg versenyzünk és ugyanakkor szolidárisak is vagyunk. Ez a két dolog mintha kizárná egymást. De ha jobban belegondolunk, természetesen nem erről van szó. Az elképzelések szerint az egészségbiztosításon belül ennek a két elvárásnak a rendszer különböző szintjein kellene érvényesülnie.

A szolidaritássra (azaz olyan vállalásra, amelynek alapja nem a viszonosság, hanem az önkéntes vagy előírt módón nyújtott segítség mások önerőből nem megoldható terheinek kiváltására, enyhítésére) nem is érdemes időt vesztegetni, hiszen azzal nagyjából mindenki egyetért, hogy az országhatár keretein belül az itt dolgozók és adót fizetők befizetéseikkel segítik egymást és azokat is, akik jelenleg nem fizetnek be a közösbe, vagy azért mert már befizettek, vagy azért mert még arra nem készültek fel. Csupán azt érdemes megjegyezni a szolidaritásnak is van ésszerű határa, amit a befizetések felső korlátjával érdemes meghatározni.

A verseny tehát nem a befizetések, hanem a felhasználás szintjén, a szolidaritás elve alapján összegereblyézett közösségi pénz szolgáltatásokká való átváltása során léphet be. Először az üzleti biztosítók a biztosítottak megnyeréséért folyatott versenyben saját kockázatközösségük korrigált fejkvótáit nyerik el, majd egy további verseny keretében, az egészségügyi szolgáltatók között osztják fel a befizetett járulék és az egyéb közterhekből ide átcsoportosított összeget, amiért egészségügyi ellátást kapunk. Ezért a szolgáltatók ellátási teljesítményeik alapján kapnak térítést. (A kockázatközösség a viszonosság alapján vállalt jellemzően pénzbeni kötelezettség amely meghatározott, de nagy valószínűség szerint nem minden közösségi tagra azonos időben bekövetkező károk, vesztességek következményeinek elhárítására, vagy hatásainak csökkentésére szolgál.)

Mi értelme a kétszintű versenynek? Ha a szolgáltatók ellátási teljesítményeik (a végzett ellátások mindenki számára azonos módon előkalkulált tételek összességéhez kapcsolt ellenérték) alapján kapják térítéseiket, csupán egy kifizető pénztárhoz kellene benyújtaniuk az igazolt és ellenőrzött teljesítmény-elszámolásaikat, és hogy ez minél több lehessen, ezért lenne érdemes versenyezniük. Persze ehhez meg kellene szüntetni a beutalási kényszerpályákat és a biztosított saját szempontjai alapján választhatna a kínálkozó szolgáltatók között.

De térjünk vissza a piachoz és nézzük tovább a kétszintű versenyt. Az üzleti/gazdasági életben a versenynek egyetlen célja van: a haszonszerzés, pontosabban a minél nagyobb haszon megszerzése. Miből keletkezik a nyereség? Egyszeregy, hogy a bevételek és a költségek, ráfordítások különbségéből. A beszedett járulékokból és az azt kiegészítő forrásokból képzett egészségbiztosítási alap kifizetéseiből eddig is származott nyereség, hiszen minden szolgáltatás, beszerzés, beruházás amit az egészségügyi ellátórendszere igénybe vesz, tartalmaz nyereséget. Miután az alap gyógyító-megelőző előirányzatának (durván 1200 milliárd forint) mintegy 60 százaléka bér és járulékjellegű költség, 40 százaléka az a keret, amely becslésem szerint tartalmaz mintegy 10 százalék, a beszállítói kör gazdasági szervezeteinél megjelenő nyereséget. Ez hozzávetőlegesen legalább évi 45–50 milliárd forint. Abban az esetben, ha egy költségvetési egészségügyi intézmény működési formát vált, és érdekeltségi alapon működő gazdasági társasággá alakul, akkor nincs semmi baj: ezt a 10 százalékot ugyanabban a körben osztják el újra, és ennek során akár az ellátás színvonala is javulhat. Ha azonban újabb szereplő lép be az elosztási körbe, akkor az csak a többiek rovására tudja saját kitűzött – egyébként valószínűleg minden tekintetben korrekt – nyereségét megszerezni. Ilyen új belépő lenne az üzleti biztosító. Ráadásul összességében kevesebb pénzből kell osztozni, az új biztosítók és a szolgáltatók között, mert az alapból egyrészt kiegyenlítő tartalékot kell képezni az egyes biztosítók által nem fedezett kockázatokra, másrészt a “korrigált fejkvóta” a számítási metodika miatt eleve kevesebb lesz, mint ha a jelenlegi összes forrást vesszük figyelembe. Részben azért van ez így, mert a 10,6 millió magyarnak mintegy 12 millió taj-kártyája van, amiből nem tudni melyik az “igazi” és melyik nem. A visszaosztásnál tehát az egy főre eső összeg kevesebb lesz, mint a mai felhasznált érték. Az üzleti biztosítók az elosztási hierarchiában egy szinttel feljebb vannak, mint a szolgáltatók, tehát módjuk van arra, hogy a biztosítottaik után kapott fejpénzből működési költségeiket és megtérüléseiket levegyék. Így nyilvánvaló, hogy az effektív ellátásra az eddiginél kevesebb pénz jut, ami nem a színvonal emelkedését, hanem romlását fogja eredményezni.

Nagyon úgy néz ki tehát, a verseny oltárán fogjuk feláldozni az ellátás biztonságát és színvonalát. A verseny-hívők ugyan azt mondják, hogy a rendszerben lévő tartalékok felszabadítása fogja megteremteni a belépő üzleti biztosítók fedezetét befektetéseik és hasznuk kitermelhetőségére, de nem veszik figyelembe, hogy ez a tartalék a piac egy másik szegmensén van, és ha csökkenteni fogja az árakat (díjakat), az nem a racionális gazdálkodást, hanem a színvonalcsökkenést von maga után.

A piaci szereplők számát tekintve érdemes a piaci kínálat evolúciójának trendjét figyelembe venni. A folyamat az elszigetelt egységektől az integrált egységek (nemzeti/nemzetközi monopóliumok), a globalizáltság felé halad. Nem valószínű, hogy a szabad versenyes kapitalizmus szintjén kellene bekapcsolódnunk a versenybe, amikor a kérdés nem az, hogy egy biztosító vagy több biztosító (hiszen jelenleg nincsen egészségbiztosítás Magyarországon), hanem hogy biztosítási elvek mentén működő rendszer vagy állami elosztás alapján működő rendszer legyen a továbbiakban az ellátás-szervezés alapja.

Persze ha a versenyt érvényesíteni akarjuk – különösen a szolgáltatói körben –, nem szabad megfeledkezni a sokak által tudott, de ebben az összefüggésben eddig még nem említett kérdésről, amely pénzügyi kihatásai igen jelentősek. A versenyhez ugyanis egyenlő feltételeket kell teremteni, így ennek alapján a sok éve megkerült amortizáció finanszírozásba történő beépítését nem lehet tovább halogatni. Ez az alap fenti számait figyelembe véve szolid, átlagosan 15 százalékos leírási kulcsot alapul véve mintegy 60 milliárd forint évente. Ez már érdemben befolyásolja a konvergenciaprogramot, illetve a lakosságra történő áthárítás esetén érdemi járulékemelést jelenthet, amely meghirdetése és előrevetítése eddig nem merült fel.

Mindent összevetve az egészségügyi reform alapvető problémája, hogy a több-biztosítós rendszer híveinek sikerült a politikusok számára összekeverni a víziót (amely jövőkép az oda vezető út nélkül) a koncepcióval (amely jövőkép az odavezető úttal), ez az oka a számtalan, nem jelentéktelen problémának, ami a reform eddigi lépései során is tapasztalható volt. Következményeiben azonban a következő, modellválasztási lépés sokkal nagyobb hatású és – kellő hozzáértés nélküli döntés-előkészítés esetén – sorsdöntő, mind a politikai erőviszonyok alakulása, mind az emberek sorsa szempontjából.