Az ún. több-biztosítós modell hívei azzal kecsegtetnek minket, hogy a sok sebből vérző egészségügy problémáira az jelenthet gyógyírt, ha magánbiztosítókra bízzuk egészségügyi ellátásunk finanszírozását. A magánbiztosítók hatékonyabbak lesznek a jelenlegi OEP-nél, ami kisebb befizetést jelent az állampolgárok számára, a betegeknek jobb ellátást, az egészségügy számára több forrást biztosít. Ha azonban végiggondoljuk a rendszer működését elméletileg, vagy megnézzük a gyakorlatban már bevezetett modelleket, azt látjuk, hogy mindennek pont az ellenkezője igaz.

Biztosításalapú egészségügy nincs.

Legalábbis olyan, ahol a biztosítás mindenkire kiterjedne, és az ún. "öngondoskodásra" épülve nem igényelne közpénzt. A sok szempontból mintának tekintett USA-ban - ahol legtöbbet költenek a fejlett világban egészségügyre - 45 millió embernek egyáltalán nincs biztosítása. Ugyanakkor az amerikai állam még GDP-arányosan is többet (nominálisan pedig többször anynyit) költ annál, amennyit a magyar állam közpénzből fordít erre a feladatra.

A biztosításalapú egészségügy nem más, mint egyszerű közgazdasági képtelenség. Biztosítást, ha belegondolunk, olyan jövőbeli eseményekre lehet kötni, amelyek 1. igen kis valószínűséggel, 2. egymástól függetlenül és 3. nem akaratlagosan következnek be (baleset, halál, anyagi kár stb.). Az egészségügyben azonban egyik feltétel sem teljesül maradéktalanul.

Ugyanis annak a valószínűsége, hogy valaki beteg lesz, szinte biztos (kivéve ha élete hirtelen halállal ér véget). Lesújtó statisztikai adat, de például annak az esélye, hogy egy ember élete során daganatos beteg lesz, nem kevesebb, mint 40 százalék. Ilyen nagy valószínűségű káreseményre elfogadható áron biztosítást kötni aligha lehet.

Nem is beszélve arról, hogy a már beteg emberekre, akiknél - biztosítói nyelven szólva - a káresemény már bekövetkezett, hogyan lehet biztosítást kötni? Melyik biztosító fog "küzdeni" a nyugdíjasokért, hisz ebben a korosztályban a betegség - vagyis a káresemény - bekövetkeztének a valószínűsége rövid távon is szinte 100 százalék?

Ugyancsak nem kezelhetőek biztosítási alapon az olyan "káresemények", amelyek akarattal jönnek létre (pl. terhesség). De - meglepő módon - ebbe a körbe tartoznak az egészségmegőrző vagy prevenciós eljárások is, hiszen ezek is akaratlagosan következnek be.

Az események egymástól való függetlensége sem teljesül, mert egy járvány esetén a káresemények bekövetkezte nem egymástól független, hanem nagyon is összefüggővé válik.

Tovább rontja az elméleti helyzetet az is, hogy a biztosítási díjnak a biztosított káresemény nagyságától és bekövetkeztének valószínűségétől kell függnie. Így a magasan iskolázott, jómódú fiataloknak a legkevesebb díjat, míg az alacsony iskolázottságú, szegényebb, idősebb embereknek többet kellene fizetniük. Ez - nyilvánvalóan - elfogadhatatlan Európában.

Ennek megfelelően valahol kompromisszumot kell kötni: vannak országok, ahol az emberek egy része egyszerűen ellátatlan marad (USA, Dél-Amerika); máshol a nem piacképes tömegek gyógyítását az állam magára vállalja. Az európai országok (pl. Hollandia) ezt még megtoldják azzal, hogy nem kockázati alapon, hanem továbbra is jövedelmi alapon szedik be a "biztosítási" díjat. Sok helyen állami kiegyenlítő alapot hoznak létre a biztosítók közötti különbségek kezelésére. Ekkor azonban arra a kérdésre kell válaszolni, hogy miért is piaci ez a rendszer és miért folyik verseny.

A verseny nem a betegekért lesz.

Némi iróniával élve akár azt is mondhatnánk, hogy a verseny majd az egészségesekért lesz. (Az ugyan a napnál is világosabb, hogy nem a beteg embereken keletkezik a biztosítók haszna, márpedig az üzleti szféra célja a profit biztosítása.) A helyzet azonban ennél - két okból is - súlyosabb.

A verseny valóban az egészséges emberekért fog folyni, azok közül is a gazdagabbakért, iskolázottabbakért. Statisztikailag alátámasztott tény ugyanis, hogy ők kevésbé betegednek meg. Döbbenetes, de ma Budapesten egy X. kerületi, iskolázatlan férfi és egy I. kerületi iskolázott férfi várható életkora között 12 (!) év a különbség.

Aki ennek a problémának a megoldására azt mondja, hogy a biztosítóknak kötelezettségük lesz szerződni azzal, aki hozzájuk bemegy, az vagy nem tudja, mit beszél, vagy tudatosan csúsztat, hazudik. Ugyanis tőlünk nyugatabbra könyvtárnyi irodalma van annak, hogyan lehet befolyásolni vagy manipulálni, ki legyen az ügyfelünk.

Ilyen módszer lehet az, hogy az ügyfélszolgálati irodák szinte kizárólag csak autóval legyenek kényelmesen elérhetők, vagy kedvezményt kap az interneten jelentkező. Az is előfordul, hogy az üzletkötő munkatárs egyszerűen eltérően tájékoztatja a jelentkezőket attól függően, kívánatos vagy nemkívánatos ügyfél-e. Valószínű, kevés biztosító fogja a tagtoborzását nyugdíjasotthonokra, lakótelepekre vagy falvakra összpontosítani.

Nincs piac sem a beteg-orvos, sem a beteg-biztosító viszonylatban.

Az egészségügy egyik alapvető problémája, hogy a klasszikus piaci verseny feltételei nem állnak fenn. A piaci logika alapvető feltétele, hogy mind a vevő, mind az eladó informált legyen, és tudjon saját érdekeinek megfelelően dönteni. Az egészségügyben azonban ez a feltétel nem teljesül. A vevő, vagyis a beteg, nem informált, ezért nem is tud általában a saját érdekei szerint felelős döntést hozni.

A beteg ugyanis nem tudja eldönteni, hogy a neki javasolt diagnosztika vagy kezelés a legkedvezőbb-e a helyzetéhez képest. Ráadásul minél betegebb valaki, annál inkább megvan az esélye, hogy irracionális döntéseket hozzon. Ennek megfelelően a tényleges döntést az orvos (a szolgáltató) hozza meg a beteg (a vevő) helyett.

A mai rendszerben ezért egy alapvető összeférhetetlenség van, miután a tényleges megrendelő maga az orvos, aki egyben az eladó is. Ráadásul a finanszírozó az állam. Így a kiadások és a költségek sem az orvosnak, sem a betegnek nem számítanak. Ennek megfelelően - ahogy mindenhol a világon - a teljesítményarányos finanszírozás oda vezet, hogy az egészségügyi kiadások folyamatosan nőnek. Nem meglepő, hogy ez történt nálunk is a járóbeteg-, illetve a kórház-finanszírozás esetében.

Az orvos-beteg viszony tehát aszimmetrikus, mert az orvos nemcsak szolgáltató, hanem egyben a megrendelő is. Így az is könnyen előfordulhat, hogy az optimális diagnosztika és kezelés helyett többet és drágábbat kap a beteg, mint amire szüksége lenne.

Logikusnak tűnik ezek után, hogy a betegek helyett egy informált vevőt hozzunk a rendszerbe. Legyenek ezek a magánbiztosítók, akik a beteg érdekeit fogják képviselni, mondják a több-biztosítós rendszer hívei. Annyi logika van ebben a gondolkodásban, hogy a biztosító sokkal jobban informált, így kellő partnere tud lenni a szolgáltatónak.

Csakhogy létrejön egy újabb aszimmetrikus viszony: a beteg és a biztosító viszonya, amelyben a beteg továbbra sem rendelkezik kellő és megfelelő információval arról, hogy milyen ellátásra is lenne ténylegesen szüksége.

Szemben azonban a jelenlegi helyzettel, az új szereplőként megjelenő biztosító valójában abban érdekelt, hogy a beteg minél olcsóbb ellátásban részesüljön. Ha remény van rá, hogy a beteget gyorsan és olcsón újra munkába lehet állítani, akkor nincs is baj. De mi a helyzet akkor, ha a betegre már csak költeni kellene, ráadásul sokat, és nincs remény a maradéktalan felépülésére? Ekkor a biztosító érdeke, hogy a költséghalmozó betegtől minél olcsóbban és gyorsabban megszabaduljon, akár a beteg élete árán is. Aki elméleti lehetőségnek tartja felvetéseimet, annak figyelmébe ajánlom azt a tényt, hogy az Egyesült Államokban számos műhibaper esetén az orvos bizonyítani tudta, hogy a beteg azért nem kapta meg a megfelelő ellátást, mert az ellátásszervező költséghatékonysági szempontok miatt erre rákényszerítette.

A pénzt elviszik, a beteget visszadobják?

Újabb csavar a történetben, hogy amennyiben az állam jótáll a nem biztosítottak ellátásáért, akkor a verseny végképp nem a betegért fog folyni. Az üzleti biztosítók annak is meg fogják találni a módját, hogy a betegeket, akikkel már várhatóan csak költség és ráfizetés jár, visszatolják az állami rendszerbe. Ez bizony valós lehetőség, hiszen a hazai irányított betegellátási modell "sikerének" egyik titka is pontosan az volt, hogy a súlyos betegeket kijelentették a rendszerből - a beteg tudta nélkül -, és visszadobták az állami ellátásnak. Amikor befizetett a beteg, akkor a bevétel átment az ellátásszervezőhöz, de amikor a költség jelentkezett, azt már fizethette az állam. Dupla kár, amit az állam, vagyis az adófizetők viselnek.

Az előbbiekből kiindulva, az SZDSZ azon javaslata, hogy a versengő biztosítók között legyen egy állami is (ún. vegyes rendszer) - tartok tőle -, kizárólag a reménybeli magánbiztosítók érdekeit szolgálja. Ebben az esetben viszont teljesen biztosak lehetünk abban, hogy a jelentős ráfizetéssel járó beteg előbb vagy utóbb, de végül is az állami biztosítónál fog kikötni, maximalizálva ezzel a magánbiztosítók profitját és mindannyiunk veszteségét.

A verseny a lobbiban és a korrupcióban lesz.

Nálunk a már említett másik kompromisszumot is meg kívánja kötni az állam, vagyis az egészségügyi befizetések jövedelmi alapon történnének, amit aztán az állami biztosító osztana el a versenyző biztosítók között kockázati alapon.

Mit is jelent ez a gyakorlatban? Először is az állami biztosító megmaradna, és viselné a járulékok beszedésének kockázatát és költségét. Ezek után egy bonyolult és átláthatatlan rendszerben elosztaná a bevételeket a versengő biztosítók között. Teljesen egyértelmű, hogy az elosztási módszer aprócska módosításai is akár százmilliókkal befolyásolhatják egy-egy biztosító bevételeit. Vagyis ha a profit növelése a cél, akkor ez az a pont, ahol be kell avatkozni, befolyásolni kell - lobbival, korrupcióval, bármilyen áron - az elosztási képletet.

A magánbiztosítók nem hatékonyabbak.

Az egyik jellegzetes, bizonyítás nélkül szajkózott "evidencia", hogy a magánbiztosítók hatékonyabbak az állami biztosítónál. A valóság azonban mást mutat: Az OEP kiadásai 1990-ben tetőztek, akkor az összes kiadások 3,37 százalékát tették ki. 2005-re ez a szám 1,5 százalékra csökkent. Ma Magyarországon működnek egészségbiztosítók, önkéntes egészségpénztáraknak hívják őket. Náluk a teljes bevételhez képest 11,75 százalék, a kiadáshoz képest 15,88 százalék volt a működési költség aránya. (Az Egyesült Államokban ez az arány még ennél is magasabb a biztosítótársaságok tőzsdei beszámolói szerint.) Vagyis az OEP a magánbiztosítók működési kiadásainak gyakorlatilag egytizedén üzemel.

Ha az OEP működési költségét mondjuk a német egészségbiztosító igazgatási kiadásainak 2000-es szintjére (5,9 százalék) akarnánk emelni, akkor ez kb. 70 milliárd forint pluszkiadással járna, és a mai források négyszerese állna az OEP rendelkezésére egy jobb egészségügy felügyeletére. Ha azonban ezt a munkát üzleti biztosítókkal akarjuk elvégeztetni, akkor ennek pluszköltsége kb. 210 milliárd forint lenne.

A magánbiztosítók működési kiadásainak legnagyobb részét az üzletszerzési jutalékok, vagyis az ügyfelek megszerzésének költségei teszik ki. Ezek a vállalatok tehát a legtöbb pénzt az ügyfelek "kimazsolázására" költik. A fentiek alapján nem meglepő, hogy a Newsweek című ismert amerikai lap tavaly áprilisban a következőket írta: "Az elmúlt 15 évben a megnövekedett egészségügyi kiadások az amerikai gazdaság egyik legjelentősebb versenyképességi hátrányává váltak. ... Bizonyos egészségügyi területeken, mint például a születéskor várható élettartam vagy a csecsemőhalandóság, az Egyesült Államok lemaradásban van a fejlett országok mögött. Ennek oka részben, hogy a jelenleg fennálló, a magánellátás és az idősek és a hátrányos anyagi körülmények között élők állami ellátásának felemás rendszerében hozzávetőleg 46 millió állampolgár nem rendelkezik egészségbiztosítással. ... Az emelkedő biztosítási díjak azt eredményezik, hogy egyre több munkáltató dönt úgy, hogy nem tud egészségbiztosítást nyújtani munkavállalóinak. A magas költségek arra ösztönzik az embereket, hogy a legkisebb szükséges szolgáltatásokat válasszák, vagy teljes egészében lépjenek ki a biztosítási rendszerből."

A több-biztosítós modell költségrobbanást fog okozni.

Az OECD 2004-es adatai szerint az USA GDP-jének 15,3 százalékát költi egészségügyre. Ennek majd a felét az állam állja közpénzből (GDP 6,8 százalék), másik felét pedig a lakosság az adóbefizetésein felül. Magyarországon ugyanerre a GDP 8,3 százalékát költöttük, amiből a GDP 6 százaléka volt a közpénz, 2,3 százaléka pedig magánbefizetés.

Ha az amerikai modellt érnénk el (GDP-arányosan) a reform kapcsán, akkor közpénzekből további közel 900 milliárd forintot, vagyis a jelenlegi kiadások több mint másfélszeresét kellene költeni. Ehhez azonban a magánszemélyeknek további, legalább 1500 milliárd forintot, vagyis fejenként évi 150 ezer forintot kellene hozzátenniük.

A rendszer biztonságossága miatt létre kell hozni - és ezt tervezi is a jelenlegi kormány - egy kiegyenlítő alapot. A holland kormánynak 2005-ben 15 milliárd euróval kellett szanálnia a becsődölt kockázatkiegyenlítő alapot. Ez nem kevesebb mint 3700 milliárd forintot jelent, ami több mint két év teljes magyar OEP-kiadásnak felel meg.

Jól gondoljuk meg, hogy mi lesz a vége a mostani "reformnak". A magyar gazdaság nem bír el sem egy költségrobbanást az egészségügyben, sem pedig a magánbiztosítók folyamatos konszolidációjának költségét!

Pokorni Zoltán

Budapest XII. kerületének polgármestere (Fidesz)