Ki kit győz meg?
A vita arról folyik: továbbra is az (egyetlen) állami biztosítóval oldjuk-e meg az egészségügy finanszírozását, vagy térjünk át egymással versengő, magántulajdonban levő egészségbiztosítókra?
A szabad demokraták azt ígérik: meggyőzik majd a szocialistákat, hogy a „több biztosító” a jó megoldás. Egyes szocialisták erre azt válaszolják: ők próbálják meggyőzni a szabad demokratákat, hogy jó lehet az „egy biztosító” is.
A kérdés így hamisan van föltéve. Ebben a formában úgy tűnik, mintha menynyiségi kérdésről lenne szó. Holott minőségiről van szó: állami pénztár finanszírozza-e a gyógyításunkat, vagy egymással versengő magánbiztosítók, amelyek közül ki-ki szabadon választhat? Nem az egy vagy a több között kell választani, hanem az állami monopolszervezet és a versengő üzleti biztosítók között.
A megoldandó problémák
Miért is merül fel egyáltalán az egészségbiztosítási rendszer megváltoztatásának a kérdése? A mai egészségügyi rendszerrel alapjában véve két baj van. Az egyikkel minden civilizált ország küszködik. Az egészségügyi technológia rohamos fejlődésével tágra nyílt a rés az orvosilag és a pénzügyileg lehetséges gyógykezelés között. Ez az, ami Európa-szerte az egészségügy finanszírozásának újragondolására késztet. Minden fejlett ország olyan megoldásokat keres, amelyekkel a kiadások növekedése megfékezhető, miközben az ellátás színvonala emelkedhet.
Tehát a gyógyításban is nagy a jelentősége a hatékonyságnak, amit korábban a gazdaságban így szoktak felvetni: miképpen lehet adott erőforrásokkal nagyobb hozamot elérni, vagy adott teljesítmény eléréséhez a szűkös erőforrásokból kevesebbet felhasználni? Ez a szempont idegen a társadalombiztosítási keretek között működő gyógyítás szokványos felfogásától, amely az orvosok hippokrátészi esküjére hivatkozva számolás nélkül minden erőfeszítést indokoltnak tart a beteg gyógyítására.
Az új körülmények között azonban megkerülhetetlenné válik a hatékonysági szempont. Kivált Magyarországon, hiszen a magyar egészségügyben köztudottan sok a pazarlás, ami például a feleslegesen megkettőzött vizsgálatokban, az indokolatlanul kórházban töltött napokban, a túlzott mennyiségben felírt gyógyszerekben fejeződik ki.
Nálunk ezenkívül van még egy további, sajátosan magyar probléma is: a hálapénz, az egészségügyi korrupció. Magyarországon az egészségügy fogyasztói évtizedes tapasztalatok alapján úgy vélik, hogy az állami tulajdonú, államilag finanszírozott ellátás keretében a nagyobb költségű, öszszetettebb ellátásokat (elsősorban műtéteket) nem kapják meg garantáltan a kívánatos minőségben és időben, ezért csúszópénzzel igyekeznek maguknak megfelelő ellátást biztosítani. Ezt a csúszópénzt nevezik elegánsan hálapénznek.
Ez a gyakorlat pénzügyi kiszolgáltatottsággal egészíti ki a súlyos betegek, illetve szülő nők fizikai kiszolgáltatottságát. Súlyos egyenlőtlenségeket teremt egyfelől a különböző társadalmi státusú, anyagi helyzetű betegek között, másfelől az orvosok és az egészségügyi dolgozók egyes csoportjai között. Rendszeressé teszi az állami intézmények költséges eszközeinek a magánorvosi tevékenységben való térítésmentes igénybevételét, ami méltánytalan előnyökhöz juttat egyeseket a többiek rovására. További súlyos visszaélés az orvoslátogatói promóció: anyagi előnyökhöz jutnak orvosok annak fejében, hogy egy-egy gyógyszergyár termékeit írják fel betegeiknek. Ennek költségeit az egészségbiztosítási alap, végső soron tehát a járulékfizetők, a betegek összessége viseli.
A piaci megoldás
A közgazdász a bemutatott problémákat arra vezeti vissza, hogy a tervgazdaságból ismert bürokratikus erőforrás-elosztás módszereit alkalmazzák olyan szférában, ahol a sokféle teljesítmény eléréséhez hatalmas összegű, bonyolult összetételű erőforrásokat (magas képzettségű munkát, sokféle eszközt és anyagot) használnak fel. Effajta „termelési” folyamat irányítására más szférákban (mezőgazdaság, ipar, kereskedelem) a bürokratikus elosztás köztudottan alkalmatlannak bizonyult. Minden jel arra mutat, hogy a modern, bonyolult és költséges egészségügyben sem vált be.
Ez vezeti a közgazdászt arra a következtetésre, hogy az egészségügyben is érdemes a piaci megoldást választani. A piaci megoldás itt óhatatlanul két szinten jelenik meg. Egyfelől az orvosi tevékenység szintjén: teret nyit a versenynek a szolgáltatók között a háziorvostól a kórházig, és ehhez a magántulajdon alapjára helyezi (privatizálja) a szolgáltatást. Másfelől pedig a versengő szolgáltatókkal vásárlóként, finanszírozóként egymás közt versengő biztosítókat állít szembe.
Ebből eddig annyi valósult meg, hogy vállalkozóvá váltak a háziorvosok, és a járóbeteg-szak-ellátás egyes elemeit – például a művese-állomásokat és a CT-vizsgálatokat – magánvállalkozók vették át és fejlesztették. Megmaradt ugyanakkor a kórházak és a szakorvosi rendelők többségének állami, önkormányzati tulajdona, és fennmaradt az OEP-finanszírozás.
A közgazdász a szolgáltatói oldal további piacosításától, új, magántulajdonú szakorvosi praxisok létrejöttétől és a kórházak jövedelemérdekelt vállalkozásokként való működtetésétől várja, hogy egyrészt hatékonyabban, takarékosabban, másrészt megbízhatóbban, jobb minőségben fogják gyógyítani a betegeket; s a versengő biztosítók révén való finanszírozástól várja, hogy a szolgáltatók tevékenységét a verseny miatt minőségorientált és ugyanakkor a költségekkel takarékoskodni is kényszerülő biztosítók finanszírozzák és ellenőrizzék.
A közgazdász tudja, hogy a biztosítók versenye sosem lesz olyan, mint a pékeké, a mosóporgyártóké vagy az autószalonoké. A kórházaké meg különösen nem, hiszen a települések többségében nincs a közelben több, választható kórház, a falvakban pedig még háziorvosok között sem lehet választani. Az ismertté vált elképzelések szerint a versenyt számos szigorú állami szabály is korlátozná: sok tekintetben előírnák a kínálatot, megszabnák a tarifákat, kötelezővé tennék az ügyfelek fogadását. Van-e értelme egyáltalán ilyen körülmények között a versenynek, nem önáltatás-e a verseny jótékony hatásától várni akár a költségekkel való takarékosságot, akár a jobb minőséget?
A közgazdász jól tudja, hogy a verseny életünk számos területén korlátozott, sokfelé élünk oligopolisztikus piacokon, és az állam is sokféle korlátozó rendelkezést érvényesít. Mégis azt tapasztaljuk, hogy pusztán az ügyfelek számáért vívott verseny is, melynek gyakran legfontosabb eszköze a jobb minőségű kiszolgálás, jobb helyzetbe hozza az ügyfelet. Amikor egy-egy terméket csak egyetlen gyártó szállít, sok esetben akkor is különböző kereskedőknél különböző feltételek mellett juthatunk ahhoz hozzá. A kereskedők, tehát a közvetítők versenye ott is javít a vevő helyzetén, ahol a gyártók között nincs verseny.
Ebből vonja le a közgazdász azt a következtetést, hogy a korlátozott verseny is jobb a semmilyennél, az államilag előírt egy kéznél, és a közvetítők versenye segíthet ott, ahol a szállítók között nincs, vagy csak korlátozottan alakul ki verseny. Ezek a szempontok késztetnek arra, hogy a szolgáltatók kívánatos versenye mellett az egészségbiztosítók versenyét javasoljuk. A mindkét szinten megjelenő versenytől várhatjuk, hogy új helyzetbe hozza az ügyfelet, a beteget, s hogy mérsékelje gazdasági, pénzügyi kiszolgáltatottságát.
Akik kétségeket táplálnak a versenyelvű megoldással szemben, arra hivatkoznak, hogy az egészségügyben nem lehetséges tökéletes verseny. Persze hogy nem, bizonyítaniuk azonban azt kellene, hogy a verseny egyáltalán nem jobb, mint az állami egy kéz. Ilyen érvelést pedig nem ismerünk.
Főképpen pedig azt kellene a reform elutasítóinak bemutatniuk, hogy az állami egy kéz keretei közt, vagyis az egységes állami egészségbiztosítás talaján is orvosolható az a két probléma, amellyel a magyar egészségügy küszködik: a pénzügyi és az erkölcsi. Arra még csak-csak mondanak valamit, hogy miként lehet pénzügyi szempontból hatékonyabban működtetni az állami egészségbiztosítót (például az ún. potyautasok kiszűrésével vagy a betegekre fordított munkaidő és az ágyszám szigorúbb szabályozásával, amit az elmúlt hónapok során kezdeményezett a minisztérium). Persze ezek időleges megoldások. De arról, hogy miként lehet ilyen körülmények között megszüntetni a kiszolgáltatottság érzetét és a hálapénzt, semmit sem tudunk meg tőlük.
Ellenpélda Nyugatról
Szívesen hivatkoznak arra, hogy Európában többségben vannak az állami finanszírozású rendszerek, s szeretik ezzel a magánbiztosítás amerikai gyakorlatát szembeállítani, melyben különösen magasak a költségek, és amely nagy társadalmi egyenlőtlenségeket takar. Az amerikai tapasztalatokat azonban nyugodtan félretehetjük, hiszen a biztosítási reformra irányuló magyar javaslatok kötelező biztosításról, a biztosítók szerződéskötési kötelezettségéről, a járulékbevételek újraelosztásáról, tehát az országos kockázatközösség fenntartásáról szólnak. Azzal azonban érdemes szembenéznünk, hogy Nyugat-Európa számos országában állami rendszerben, de legalábbis állami finanszírozásban működik az egészségügy.
Ez nem „egybiztosítós” rendszer, hiszen nem biztosítási elvről, hanem a gyógyítás költségeinek adóbevételekből történő fedezéséről, egyes országokban pedig közvetlenül az állam, illetve önkormányzatok által működtetett szolgáltatókról van szó. Verseny nincs, és az ott – úgymond – senkinek nem is hiányzik, jól megvannak nélküle.
Csakhogy nincsenek meg jól. Azokban az országokban, ahol állami egészségügy van, senki sem elégedett az ellátással, és a lakosság tehetősebb része külön magánbiztosítókkal szerződik a magánszolgáltatóknál igénybe vett jobb minőségű ellátás finanszírozására.
Ez jelenti az egészségügy deklarált kettéválását a köznép és a tehetősek egészségügyére. A köznép hosszú várólisták mellett változó minőségű ellátást kap, rossz hatékonysággal. Olyan országokról van szó – például az észak-európai országokról –, ahol a lakosság általában megbízik államában, elfogadja az állam által fenntartott intézményeket, a jogi normákat jellemzően betartják és nem áthágják, s ezért az állami rendszer működőképes. A magyar helyzet más, nálunk a normaszegés mindenütt, így az egészségügyben is magától értetődik.
Megszoktuk, hogy az állami intézményben dolgozó orvos az intézmény épületében, annak eszközeivel vizsgálja meg és kezeli magánbetegét. Akik az egészségügy állami finanszírozásának fenntartása mellett érvelnek, azoknak vagy azt kellene bebizonyítaniuk, hogy ilyen keretek között is megszüntethetők az elterjedt visszaélések, a pazarlás, a korrupció, vagy pedig ki kellene mondaniuk, hogy mindezekkel a jövőben is együtt kívánnak élni.
