Éljen a Titanic-modell?
Ezt a gondolatmenetet fejtette ki Orosz Éva is a Népszabadság február 28-i vitafórumán és a lapban megjelent terjedelmes írásában (Mítoszfoszlatás, március 3.). Nyugat-európai példákra hivatkozva azt tekintené jó megoldásnak, ha a magasabb jövedelműeknek a kórházak fizetős részlegein lehetőségük lenne megkerülni a várólistákat, vagy hozzájutni a kötelező biztosítás által nem finanszírozott szolgáltatásokhoz. "Ezek kétségtelenül egyenlőtlenséget okoznak, de a társadalom egésze számára elfogadhatóbb kereteket biztosítanak, mint a jelenlegi hálapénzrendszer, és annál is, amit a kötelező magánbiztosításra vonatkozó tervezetek tartalmaznak" - írja. Hogy igaza van-e, az arányok kérdése. Franciaországban a lakosság 92 százalékának van kiegészítő magánbiztosítása, Írországban 44, Görögországban csak 10, Norvégiában és Svédországban nem egész 1 százalékának.
Az alábbiakban amellett fogok érvelni, hogy itt és most Magyarországon ez a javaslat nem működőképes, vagy csak úgy, hogy a gazdagok és a középosztály az egészségügyben is tovább növeli előnyét az alulképzettekkel, a rászorulókkal szemben. Az egészségügyi közgazdaságtan irodalmának egyik kedvenc példáját idézve, ez a Titanic-modell. Amikor sülylyed a hajó és nincs elég mentőcsónak, eltérő életesélyük van az I., a II. és a III. osztály utasainak. Mint az utólagos statisztikai elemzés kimutatta, az 1912-ben elsülylyedt luxushajón - ahol persze "igazi" szegények egyáltalán nem is voltak - az átlaghoz képest az I. osztályú utasok túlélési esélye 40 százalékkal nagyobb, a III. osztályú utasoké 30 százalékkal kisebb volt.
Kezdjük ott: miért nincsenek ma Magyarországon valódi kiegészítő biztosítások? A választ mindenki tudja - Orosz Éva is utal rá -, azért, mert a hálapénz az efféle igényeket a közvetlenül érintettek számára egyszerűbben és olcsóbban oldja meg. De a vita kedvéért itt ne álljunk meg a gondolkodással.
"Az alapbiztosítási csomag minden olyan alapvető betegségre, egészségi állapot ellátására kiterjed, melynek az életet veszélyeztető, az állapot súlyosbodásával járó következménye lehet" - olvashattuk már egy 1999-ben készült kormányzati dokumentumban. Csakhogy egy ilyen meghatározás szerint a szülés sem tartozhatna bele az alapbiztosítási csomagba, hiszen a szülések 90 százalékában sem az anya, sem a baba nincs életveszélyben, s tulajdonképpen orvosi beavatkozásra sincs elengedhetetlenül szükség. De nem fér bele a definícióba a fájdalom csillapítása, sőt a kisebb sérülések ellátása sem. S akkor még nem beszéltünk a gyermekorvosi és az időskori ellátásról, a szanatóriumi kezelésről, az elmegyógyintézetekről stb. Ez nyilvánvaló képtelenség, maguk az előterjesztők sem erre gondoltak. Persze értelmezhetjük lazán is a két kritériumot, de akkor minden betegség esetén be lehet bizonyítani, hogy a körülmények kedvezőtlen összejátszása esetén veszélybe kerülhet a beteg élete, súlyosbodhat az állapota.
Intézményvezetők, egészségpolitikusok sokszor a luxusigények közé sorolnak mindent, ami az átlagos beteget ma boszszantja: a rendelők többségében nincs időpontra szóló előjegyzés, a kórházban az ápolónő nem ápol, a takarítónő nem takarít, nincs elegendő zuhanyozó, rossz minőségű és kevés az étel stb. De gondolhatja-e bárki is komolyan, hogy a kiegészítő biztosítók feladata megoldani ezeket a problémákat? Egyszerű belátni, hogy ez miért nem járható út. Az orvosi beavatkozások költségeiben az egy betegre eső, szakmai szempontból csökkenthetetlen költségek (dolgozói bérek, rezsiköltségek, műszeres beavatkozás költségei, gyógyszerek, kötszerek stb.) sokszorosan meghaladják a minőségi ellátás többletköltségét. A luxus miatti költségnövekedésre - függetlenül attól, hogy a "luxus" fogalmába a tisztaság és a humánus ápolás, a beteg idejének tisztelete is beletartozik-e, vagy netán csak az egyágyas szoba - nem érdemes létrehozni és működtetni egy drága biztosítói adminisztratív apparátust.
Lehet a kiegészítő biztosítások körét többletszolgáltatásként definiálni. Ide tartoznának egyes szűrővizsgálatok, az egészséges életmódhoz vagy egyes betegségek utókezeléséhez kapcsolódó szolgáltatások, vagy, ami még vonzóbb, a magánkórház és az ott igénybe vehető csúcstechnológia, a drágább gyógyszerek stb. A mai magyar viszonyok között azonban egy ilyen felülről nyitott kiegészítő biztosítási csomag még kevésbé lenne vonzó a magánbiztosítók számára. Egyrészt azért, mert az ily módon meghatározott szolgáltatások volumene még mindig túlságosan kicsi ahhoz, hogy elbírja 8-10 biztosítói apparátus párhuzamos kiépítésének és folyamatos működtetésének költségeit, másrészt meg azért, mert a drágább gyógyszerek, a költségesebb terápiák és a választott orvosok bevetése előre ki nem számítható költségeket eredményezne minden egyes esetben.
Orosz Éva és mások is mondják, hogy a kiegészítő biztosítás feladata a sorban állási idők csökkentése, a várólistán való előbbre jutás. Ez a konstrukció több országban is elterjedt, de a tapasztalatok nem meggyőzőek. Hollandiában éppen most szüntették meg ezt a rendszert, mert igazságtalanságnak vélték az emberek, hogy a lakosság felső 30 százaléka efféle privilégiumokban részesült. Hasonló okok miatt éri sok kritika az angliai NHS-rendszert is. Ausztráliában azt tapasztalták, hogy a jól kereső, egészségesebb fiatal korosztályok számára egy ilyen önkéntes biztosítás egyáltalán nem vonzó. Ők ugyanis nagy valószínűséggel nem szorulnak olyan műtéti beavatkozásra, ahol várólistás rendszer működik, az életmentő beavatkozásokat viszont a kötelező állami rendszer is biztosítja.
Az átállás tehát egy ilyen rendszerre közvetlenül, egy lépésben vagy kivihetetlen, vagy a társadalom kettészakítását eredményezné. Ha a politikai akarat a kiegészítő biztosítások érdemi és gyors terjedését akarja támogatni, akkor ebben a mai, hálapénzzel átszőtt világban két eszköze lehet: az önkéntes magánbiztosítás további adókedvezményekkel való támogatása és az alapcsomag szűkítése. Így azután éppen az történne, amitől a kötelező biztosítási piac megnyitásának ellenzői félnek. Az OEP rövid idő alatt még inkább leértékelődne, és átalakulna az igénytelen és bizonytalan minőségű ellátást nyújtó orvosok, rendelők és túlzsúfolt állami kórházak finanszírozójává, míg a felső középosztály és a magas jövedelműek a számukra még olcsóbbá tett kiegészítő biztosításon keresztül, várakozás nélkül jutnának hozzá a magas szintű ellátásokhoz.
Hogy ezek az aggályok megalapozottak, igazolja mindaz, ami a magyar közoktatásban az elmúlt két évtizedben történt. Az ún. kiegészítő oktatási formák - például nyelvtanítás, nulladik évfolyam, fakultatív sportolási lehetőségek - mind a középosztály helyzetének relatív javulását eredményezték, és így együtt jártak a szegény családból származó gyermekek lemaradásával. Hasonló a vasút példája is. A MÁV Zrt. - gyakorlatilag - monopolhelyzetű állami szolgáltatóként csak pótdíjért nyújt európai mércével is elfogadható szolgáltatást. Ez az intercity, amit jobbára csak a középosztály vesz igénybe. A szegények pedig igen-igen rossz minőséget kapnak a helyközi közlekedésben. A felső középosztály és a gazdagok autóval járnak.
Ha a kormány folytatja az egészségügy reformját, és - ennek egyik lépéseként - úgy dönt, hogy 2008-tól mindenki kötelezően részese lesz a magánbiztosítási rendszernek, tehát mind a 10 millió állampolgárnak lesz teljes körű magánbiztosítása, akkor lehet számítani arra, hogy a hálapénzrendszer jelentősen visszaszorul. Ezt követően persze nálunk is meg fognak jelenni a külön megvásárolható, kiegészítő biztosítási termékek. A sorrend nem cserélhető fel.
A szerző az államreform-bizottság egészségügyi szakmai munkacsoportjának a vezetője
