Az egészségbiztosítás (nem az egészségügyi ellátórendszer!) akkor működik valóban piaci alapon, ha a biztosító megszabhatja, hogy mennyi biztosítási díjért milyen szolgáltatást vásárol a befizetőnek, azaz biztosítási csomagokat árul, mint bármely más biztosító. A biztosítónak az a leghasznosabb, ha minél egészségesebb emberekből gyűjt össze minél több jól fizetőt. Így tehet szert a legnagyobb bevételre - a legkevesebb kiadás mellett. Ezért verseny alakul ki a "jó" biztosítottakért. Ilyen rendszer Európában nem működik!

A mostanában az SZDSZ által emlegetett "több-biztosítós" rendszerben működhetne ugyan több biztosító, de nem válogathatna szabadon a biztosítottak között, azaz mindenkit biztosítania kellene, aki jelentkezik, és a legfontosabb ellátásokat mindenképp nyújtania kellene - törvényekben szabályozott módon. A verseny ez esetben a külön díjért nyújtott többletszolgáltatásokban mutatkozna. Ám a biztosítók nemcsak a jól fizető biztosítottakért, hanem a jó egészségügyi szolgáltatatókért is versengenek. Ha a vásárlók versengenek a szolgáltatásért, az megemeli annak árát. Most egyetlen vásárló, az OEP van monopolhelyzetben.

Több biztosító esetén nagyobb apparátus szükséges ahhoz, hogy a biztosítók külön-külön elvégezzék a mindenhol egyformán szükséges feladatokat. Ez a működési kiadásokat összességében jelentősen megnöveli. A nagy betegbiztosítóknál a működési kiadások aránya 5-10 százalék, de a magánbiztosítóknál ennél több, rendre meghaladja a 10 százalékot! (Az OEP-nél a működési kiadások aránya az évek óta tartó költségvetési megszorítások miatt ma már másfél százalék alatt van. Ez tragikusan alacsony, és lehetetlenné teszi a normális működést!) Ugyanakkor a egészségbiztosítási magánpénztárak működése nem javítja automatikusan a betegellátás színvonalát, és nem teszi ésszerűbbé a költséggazdálkodást. A biztosítók "szabad" versenye nem az ésszerűsítéshez, inkább a kiadások korlátlan növekedéséhez vezetett az Egyesült Államokban is! Ezért kezdődött ott el az "irányított betegellátás", a managed care kialakítása.

Az egészségügyben a "szolgáltatók piacának" működése eltér a megszokottól. Nem érvényes az a szabály, hogy ha sok a szolgáltató, akkor kevesebb igénybevevő jut egyre-egyre, a rosszabb szolgáltatást nyújtók nem élnek meg, tehát előbb-utóbb az igényeknek megfelelőre csökken a számuk, ahogy ezt a különféle szolgáltató hálózatok (például a cipészek) esetén láthattuk. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az egészségügyben a szolgáltatók számának növekedésével arányosan növekszik az ellátott esetek száma, és így növekednek a kiadások is.

Az egészségügyi ellátást olyan helyeken is biztosítani kell, ahol a tiszta versenyben nem érné meg fenntartani. Gondoljunk pl. az alacsony lélekszámú, hátrányos helyzetű településekre. A különböző járványos betegségek terjedésének megelőzésére, a tömeges balesetek, katasztrófák sérültjeinek és a hirtelen rosszullétek ellátására olyan "kapacitásokat" is fenn kell tartani, melyek költségeit piaci alapon nem lehet kitermelni. Ilyen például az ügyelet, a mentőszolgálat, a fertőző osztályok stb.

A piac szabályozó szerepe azért sem érvényesülhet, mert az igénybevevők nem szabad döntésük alapján lesznek betegek. Az egészségügyi ellátás és az orvostechnika gyors fejlődése egyre több és több betegség, állapot kezelése, ellátása iránt teremt "igényt". Ráadásul a szolgáltató (az orvos) az, aki eldönti, hogy milyen további ellátásra van szükség - azaz önmaga munkáját is megszabja. A beteg a saját egészsége érdekében ezt nem bírálja felül, többet azonban még szakmailag indokolatlan esetben is követelhet.

A verseny úgy lehetséges mégis, hogy az egészségügyi szolgáltatók versengenek a betegekért és a forrásokért - azért, hogy a biztosító támogassa a betegek náluk történő kezelését. Minden szolgáltató küzd a biztosítóval való szerződésért, függetlenül attól, hogy magántulajdonban van-e, vagy valamilyen közösségi tulajdonban, hiszen a biztosítótól kapott pénz jelenti a biztos bevételt. Ha a biztosított betegek szabadon választhatnak a szerződött szolgáltatók között, az egészségbiztosító pedig csak azzal a szolgáltatóval szerződik, amelyik megfelelő tárgyi és személyi feltételeket biztosít, akkor alakulhat ki verseny a szolgáltatók között.

Ma annak érdekében, hogy az adott földrajzi területen legyen ellátás, a biztosító köteles szerződést kötni a meglévő egészségügyi szolgáltatókkal csaknem függetlenül attól, hogy a végzendő munka személyi-tárgyi feltételei megvannak-e. Új egészségügyi szolgáltató azonban hiába szeretne belépni a "versenybe", mert a meglévő szerződések mellett újabbakat nem fogadhat be a biztosító, cserére pedig nincs lehetőség. Ez a helyzet nem egyszerűen gátolja a versenyt, de határozottan megmerevíti a jelenlegi rendszert. Nem kényszeríti a szolgáltatókat a színvonal emelésére, és nem is teszi lehetővé azt a szükséges források hiánya miatt. Új szolgáltatók belépése lehetetlen, a régiek fejlesztésére, vagy átalakítására nincs pénz. Igazi 22-es csapdája, melyben lassan tönkremegy az ellátórendszer. Nem az tehát a fő gond, hogy nincsenek versengő biztosítók, hanem az, hogy a szolgáltatóknak nincs lehetőségük sem valódi versenyre, sem fejlődésre! Mindenféle biztosítási rendszerben, de az állami egészségügyi szolgálat esetében is a "harmadik fél fizet" helyzet alakul ki, és ezzel van a baj.

A beteg, ha egyszer már a járulékot befizette, nem foglalkozik a takarékossággal. Az orvos a felelősségre vonás s a szaporodó perek elkerülése végett önvédelemből is a vizsgálatok gyakran szükségtelen szaporítására törekszik. A gyakran ésszerűtlen igénybevétel, az egyre drágább vizsgálatok miatt születnek javaslatok a biztosítási támogatások ésszerűsítésére.

Egyik lehetőség erre az orvos befolyásolása a biztosító által: ellenőrzés és büntetés valamilyen előre megállapított keret túllépése esetén, vagy érdekeltség a takarékosságban (a megtakarított összegek egy részének visszajuttatása az orvoshoz). Ezt a célt szolgálná az irányított betegellátási rendszer is. Csak részleges megoldás a nagy értékű vizsgálatok, kezelési eljárások, eszközök előzetes engedélyeztetése. A másik lehetőség a beteg érdekeltté tétele a takarékosságban.

Ha a biztosítási díj mellett a beteg közvetlen hozzájárulást is fizet az ellátás igénybevételekor - vizitdíjat, önrészt, angolul co-paymentet (mint egyébként már ma is a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök esetében), akkor az így befizetett összeg nemcsak az egészségügyre fordítható kiadásokat növelheti meg -, de gátolhatja az ésszerűtlen és túlzó igénybevételt is.

Jogos kifogás a vizitdíj ellen, hogy a nagyon beteg és szegény emberek tudnak a legkevésbé "önrészt" fizetni. Ha nem lenne már úgyis egyfajta vizitdíj Magyarországon paraszolvencia néven, akkor nem javasolnám annak bevezetését. A paraszolvencia megszüntetése azonban csak úgy lehetséges, ha kötelezővé, de tisztességesé tesszük. Ezáltal arra is lehetőség lenne, hogy gyermekek, idősek, krónikus betegek számára kedvezményeket, az igazán rászorulóknak szociális támogatást (közgyógyellátást) adjunk, mások számára kiegészítő biztosítással tegyük kiszámíthatóvá a terheket, a jelenlegi kiszámíthatatlan, híreszteléseken alapuló ("mit hallott, mennyit kell adni?") és az orvosok többségének is rossz lelkiismeretet okozó gyakorlat helyett. Ebbe a rendszerbe a "választott" orvosok kiemelkedő tarifái is beleillenének!

Az egészségügyi ellátást végzők, az orvosok felelősségéről sokszor esik szó, ám a tulajdonos felelősségéről - főként ha az maga az állam - szinte soha.

Valamennyi szolgáltatóra azonos szabályok vonatkoznak, rendeletekben megszabott tárgyi és személyi feltételek teljesítése esetén lehet egészségügyi szolgáltatást nyújtani. Ahol a tulajdonos azonos a munkát végző orvossal, ott az elvégzett munka felelőssége is, haszna is az orvosé. Ha netán a haszon érdekében eltérne a szakma szabályaitól, akkor számolhat a felelősségre vonással. Éppen ez az előnye annak, ha az egészségügyi ellátórendszerben maga az orvos a tulajdonos.

Más a helyzet a kórház esetén, ahol a tulajdonos felelőssége áttételesen érvényesülhet(ne). Ha nem biztosít megfelelő feltételeket, akkor a felügyeleti hatóság (ÁNTSZ) megvonhatná a működési engedélyt, vagy a biztosító felmondhatná a megkötött szerződést. Az állam azonban nem vonja felelősségre önmagát azért, mert nem biztosított valamilyen feltételt, inkább megváltoztatja a szabályokat (ahogy ezt gyakran láthattuk).

Magántulajdonú intézmény sem kérhet pénzt a biztosított betegek ellátásáért, ha a biztosítóval szerződésben áll, mert azzal megszegné a szerződést! Előfordulhat, hogy olyan anyagok és eszközök felhasználására készteti intézményét, melyek drágábbak, mint amit a piacon azonos minőségben kapni lehetne. A biztosítási finanszírozás azonban azonos összegű, tehát ezzel önmagának termel veszteséget. Aki komolyabb tőkét fektet be egészségügyi intézménybe, annak nem érdeke, hogy csődbe juttassa azt! (Az önkormányzati tulajdonú kórházakban ma hány helyen történnek beszerzések a lehetségesnél drágábban, egyéni érdekek miatt?! Felelős van?! A veszteség a közösségé!)

Én nem hiszem, hogy a biztosítók versenye lehet a megoldás Magyarországon. Az a véleményem, hogy a szolgáltatásban a magántulajdon működése ellenőrzött, jól szabályozott körülmények között nagyobb felelősséget, hatékonyabb ellenőrzést - fejlődést jelenthet. A tőkebevonás az ellátórendszer ésszerű átalakításához, az ellátás színvonalának emeléséhez vezethet, a vizitdíj bevezetése lehetővé tenné a kiegészítő biztosítások fejlődését, ezáltal többletforrást juttatna a rendszerbe, miközben takarékosabbá tenné az igénybevételt is.

Persze csak akkor, ha a fentebb leírt 22-es csapdáját megszüntetjük tisztességes szabályozással, világos versenyfeltételekkel, az egészségügyi ellátás korrekt szakmai feltételeinek megteremtésével, minőség-ellenőrzéssel.

orvos, egészségpolitikus, 1992-1994 között a Népjóléti, 1998-2000 között az Egészségügyi Minisztérium államtitkára