Kő az egészségügy levesében
A program lényegét az olvasók Molnár Lajos cikkéből (Fénymérők a kórházban, január 23.) megismerhették. A több-biztosítós rendszertől sokan féltik a szolidaritást, és a költségek várható növekedéséről beszélnek. Kár Molnár Lajosnak azzal nyugtatnia az olvasót, hogy a "valódi" társadalombiztosításban csökken az adminisztráció, a bürokrácia. Nem. Egyrészt: okos, felelős gazdálkodás, szakmai és pénzügyi ellenőrzés csak megfelelő és számon kérhető dokumentáció alapján lehetséges. Másrészt: a magyar egészségbiztosítás alig másfél százalékos működési költségből vegetál, de ez nem a rendszer érdeme, hanem rossz működésének legfőbb oka. Nem ez tehát a fő gond a javaslattal kapcsolatban. Az igazi kérdés az, hogy valóban ez-é a csodaszer, amely minden bajunkat megoldja, illetve létezik-e csodaszer egyáltalán. A jó válaszhoz jó kérdés kell, és ezek őszinte megfogalmazása késik, mert közhelyek foglyai vagyunk. A reális, ki nem mondott problémák három nagy téma köré csoportosíthatók.
1. A lakosság egészségi állapota. Közhely, hogy a magyar lakosság egészségi állapota sokkal rosszabb, mint az geopolitikai helyzetünkből következne. Ám ennek nem sok köze van az egészségügy helyzetéhez, teljesítményéhez: Albánia vagy Macedónia vélhetően nem az egészségügy fejlettsége miatt áll 10-15 hellyel előttünk a születéskor várható átlagos élettartamban a WHO európai listáin. Ezt lassan már kezdjük megérteni, és erre reagál a népegészségügyi program is. Amiről kevesebbet beszélünk: a rossz átlag mögött igen súlyos területi és társadalmi egyenlőtlenségek vannak. Az USA összesített mutatói ugyan rosszabbak, mint Angliáé, de ez az átlag amerikait nem érinti, mert az elveszett életévtömeg a Harlemben vész el. Ugyanígy Magyarországon is elsősorban a tűrhetetlen egyenlőtlenségek és nem az "átlag magyar" állapota miatt rossz a helyzet. Ma az ezer fő alatti településeken a férfiak elvesztett életévtömege 50 százalékkal magasabb, mint a nagyvárosokban. A romák életesélye sokkal rosszabb, mint a környező lakosságé. A borsodi romák korfája a harmadik világ természeti népeiére hasonlít. Ezek a nem halogatható problémák.
2. Az eladósodott és leromlott állapotú kórházak ügye. A szokásos kérdés itt is az, hogy miért nem kapnak ezek több pénzt, hogy lehet ennyi pénzből gyógyítani? Ha a bankokat lehetett konszolidálni, akkor miért nem lehet a kórházakat? És aztán ott vannak a GDP-százalékok... A reális, valóban felteendő és megvitatandó kérdés itt is más: el tud-e tartani ez az ország ennyi kórházat; és egyáltalán: lehetséges-e - figyelembe véve az EU munkaidő-szabályozását is - ennyit megfelelő színvonalon működtetni? Még általánosabban: megfelelő-e az ellátórendszer szerkezete, követte-e a technológiai fejlődést és a megváltozott lakossági igényeket. Ezek a valós kérdések, és nem az, hogy mi lesz a csepeli, vagy pincehelyi kórházzal.
3. Fel kell tenni a kérdést: jól gondoljuk az állam és az egyén felelősségét egészségünk ügyében? Reálisak-e az elvárásaink, és hajlandók vagyunk-e megfelelő áldozatokat hozni ezek teljesüléséért? Megteszünk-e mindent az egészségünkért, vagy csak várjuk, hogy az állam tegyen meg mindent helyettünk is, természetesen ingyen, korlátozások nélkül?
Ezek az egészségügy nagy kérdései. A több biztosító - mint azt a nemzetközi példák mutatják - sem nem métely, sem nem csodaszer. A kockázatai ismertek, de itt és most a legnagyobb veszély az, ha azt hisszük, hogy automatikusan választ ad az egészségügy valós kérdéseire. Nem. Ehhez több, és más kell.
1. Le kell számolni azzal a félelemmel, hogy bármilyen változás kiöli a rendszerből a szolidaritást, kettészakad az egészségügy, más ellátás jut gazdagnak és szegénynek. Sajnos nincs mit félteni: a rendszerünk sem nem igazságos, sem nem szolidáris, az aggódók nem létező értéket védenek. Ehelyett végig kell vinni (akár egy, akár több-biztosítós modellben) a 21 lépésben elkezdődött biztosítási reformot, amely valódi, ellenőrzött és számon kért kötelezettséggé váltja át a szolidaritás lejáratott szólamait, és rétegprogramokkal kell segíteni a valóban rászorulókat. Közelebb kell vinni az ellátást a valóban rászorultakhoz. Tisztán kell beszélni: miközben egy szűk, leszakadt réteg érdekére hivatkozva utasítjuk el a reformot, a mai elosztási rendszer pont őket éri el legkevésbé.
2. Ki kell mondani, hogy az örökölt, túlzottan kórházközpontú ellátórendszerünk nem igazságos, de nem is tartható fenn. Ennyi kórház ennyi osztálya nem finanszírozható s a minden bizonnyal fokozódó munkaerőgondok miatt szakmailag sem működtethető megfelelő biztonsággal. Az elmúlt 15 év bebizonyította, hogy "a pénz a beteget kövesse" elv érvényesítése önmagában nem oldja meg a problémát, sőt: újratermeli. Ezért szükség van az ellátórendszer egyszeri, tudatos átalakítására. Kisebb, de hatékonyabb, erőforrás-koncentráción alapuló ellátórendszer kell igazságos hozzáféréssel és a felesleges kapacitások társadalmilag elfogadható újrahasznosításával. Mindez nem megy a képzés átalakítása, a feladatok átrendezése nélkül, mert a jövőben nem a pénz, hanem a jól képzett szakember lesz a szűk keresztmetszet.
Ma gyakran hangzik el, hogy az egészségügy fejlesztése és a konvergenciaprogram kizárja egymást. Vagy az államháztartást mentjük meg, vagy az egészségügyet. Tisztán kell itt is látni: a költségek szintjét nem a betegség, hanem a struktúra határozza meg. A 160 kórházban ki kell fizetni a közalkalmazotti béreket, a közműszámlákat, és ennek nem sok köze van ahhoz, hogy hány beteget, milyen problémával ápolnak. Az egészségügy reformja nem alternatívája, hanem feltétele a konvergencia- programnak, mert csak egy korszerűbb egészségügy tartható fenn. És ebben most szerencsénk van: a szakmai fejlődés és a lakossági elvárások változása miatt a kisebb, korszerűbb egészségügy nem jelent rosszabb ellátást, sőt: az ellenőrzött és számon kérhető minőség és a lakosságközeli ellátások túlsúlya csak így biztosítható.
3. Összhangba kell hoznunk az egészségüggyel kapcsolatos elvárásainkat és az ezért vállalt áldozatokat, és ketteskéből végre költségtudatos, tájékozott fogyasztókká kell válunk.
Ahhoz, hogy az egészség nekünk is üzlet legyen - le kell számolni az ingyenesség álságos mítoszával. Egészségügyünk rég nem ingyenes, de a hálapénzrendszerben nincs fogyasztóvédelem, ellenőrzött és átlátható rangsorolás, se kompenzáció a rászorulók számára. A látszatingyenesség fenntartásával azoknak ártunk a legtöbbet, akiket féltünk a megteendő lépésektől. A következő kormány nem teheti meg, hogy tovább halogassa a hálapénzrendszer leváltását az általános önrészfizetési rendszer (co-payment) bevezetésével. Nagyon fontos, hogy ez általános legyen, azaz az igazán rászorultak ne felmentést, hanem kompenzációt kapjanak. A legrászorultabb réteg a legnagyobb fogyasztó az egészségügyben, így elemi érdek, hogy ők is költséggazdálkodók, tudatos vásárlók legyenek. Nem a terheiket kell növelni, de a rájuk jutó pénz egy részét oda kell adni nekik, s miközben saját pénzükként okosan gazdálkodnak a leosztott kerettel, egyúttal ésszerűsítik közös pénzünk elköltését is.
Az egészség és az egészségügy problémái tehát összetettek, és nem vezethetők vissza egyetlen okra. A több-biztosítós rendszer nem ad automatikusan választ a fenti kérdésekre, legfeljebb a változások keretéül szolgálhat. Tehát: kő a kőlevesben: mellé kerülhet mindaz, ami egy jó reformhoz szükséges, de tudnunk kell, hogy a leves ízét, tartalmát a hús, a zöldségek és a fűszerek adják, s nem a kő.
A szerző az Egészségügyi Stratégiai
