Gyógyítás - félelemben
Ezen esetek elenyésző részében állapít meg a bíróság foglalkozási szabályszegést ("műhibát"), ugyanakkor egyre gyakrabban ítélnek meg kártérítést polgári peres eljárásban.
Ennek a látszólagos ellentmondásnak az oka az, hogy a szakmánk sajátossága miatt a legkörültekintőbb orvosi tevékenység esetén is érheti a beteget kár. Ilyen lehet egy bizonyos százalékban törvényszerűen bekövetkező műtéti vagy (nagyságrendekkel ritkábban) altatási szövődmény. Ilyen lehet, amikor a szakmailag elvárható gondossággal eljáró orvos téved a diagnózisban, mivel nem típusos formában jelentkezik egy betegség, s így nem megfelelő vagy késedelmes kezelésben részesül a beteg.
Sajnos az eseteknek csak kis részében létezik ideális kivizsgálási vagy kezelési eljárás. Jóval gyakoribb, hogy mivel ideálist nem lehet, optimális döntést kell hozni. Ilyenkor tulajdonképpen kockázatértékelést végez az orvos. A rendelkezésre álló információk alapján kell mérlegelnie, hogy melyik eljárás szolgálja legvalószínűbben a beteg érdekét, melyiknél a legkedvezőbb a haszon és a kockázat aránya. Ha helyesen mérlegelte a körülményeket, akkor a döntés a betegek túlnyomó részének hasznára vált, de törvényszerű, hogy egy-egy beteg más döntéssel jobban járt volna.
Lássunk néhány konkrét példát, melyről a sajtó is beszámolt. Egy bokatörést szenvedett ember a korrekt eljárást követően trombózist kapott, és később meghalt. A bíróság kártérítést ítélt meg a hozzátartozójának. Kártérítést ítélt meg a bíróság egy később meghalt operált beteg esetében is, akinél a bíróság megállapítása szerint a halál nem következett volna be, ha az illető antibiotikumot kap. Előfordult, hogy a bíróság első fokon kártérítést ítélt meg egy olyan elhalálozott kismama családjának, kinek súlyos, később a halálhoz vezető betegségét korábban a világon összesen két betegnél diagnosztizálták. A bíróság mindhárom esetben azt állapította meg, hogy az orvos szakmai mulasztást nem követett el. (Milliós műhibaperek, Népszabadság, 2001. október 18.)
Mi lett ezeknek az eseteknek a következménye? Azóta a töréses sérültek mindegyike hét héten át vérrögösödést gátló gyógyszert kap, noha a sérültek egy százaléka sem hajlamos a vérrögképződésre, s a páciens kora és egészségi állapota alapján elég pontosan behatárolható, hogy kinél kell számolni ezzel a rizikóval. Ráadásul ez a rutinszerűen beadott gyógyszer nem is nyújt teljes biztonságot a vérrögképződés ellen, viszont szedése káros mellékhatásokat és szövődményeket okozhat. A második eset következményeként pedig rengeteg műtöttnek adunk teljesen feleslegesen antibiotikumot, kitéve őket a káros mellékhatásoknak.
A lényeget abban lehet öszszefoglalni, hogy a kizárólag a beteg érdekeit figyelembe vevő kockázatértékelést a műhibaperektől való félelem alapvetően eltorzította, vagyis nem kizárólag humán érdekek szerint, hanem az esetleges műhibaperek miatti félelemtől vezérelve kapják a betegek a gyógyszereket. Sajnos a példák vég nélkül sorolhatók. A szakmai nyelv ezt defenzív medicinának nevezi. Ez a gondolkodásmód az utolsó évtizedekben világszerte kikezdte az orvoslás fundamentumát.
Az egészségügyi szolgáltatók kötelező felelősségbiztosításának a rendszere hivatott e gondolkodásmód káros következményeitől megvédeni - elsősorban a beteget. Magyarországon az utóbbi években sajnos az egészségügyi felelősségbiztosítás rendszere ténylegesen összeomlott. Egy-egy eset kapcsán maximum ötmillió forintig áll helyt a biztosító az egészségügyi intézmények okozta károkért, miközben a megítélt kártérítés összege nem egy esetben nagyságrenddel nagyobb. Gondoljunk bele abba a paradox helyzetbe, hogy a beteg érdekében a legkörültekintőbben eljáró doktor szakmailag kifogásolhatatlan döntésével súlyos anyagi helyzetbe hozza a kórházát. Ha vállalkozóként dolgozik, akkor nemcsak a vállalkozását teheti tönkre, de családja egzisztenciáját is kockáztatja. Önkormányzati vagy állami tulajdonú intézmények esetében a beteg - ha hosszadalmas procedúra után is, de - idővel hozzájut az őt megillető kártérítés teljes összegéhez még akkor is, ha a kára jelentősen meghaladja az ötmillió forintos limitet. Mi történik, ha az egyre nagyobb számban működő magánszolgáltatót kötelezi a bíróság kártérítés megfizetésére? A jellemzően tőkeszegény, kényszer- vagy egzisztenciavállalkozások tulajdonosainak az esetek jelentős részében egyszerűen nincs készpénztartalékuk a kártérítési összeg kifizetésére. Kérdéses, hogy egy többéves jogi procedúra után a tulajdonosok saját családi vagyona elegendő-e a kártérítés fedezetére anélkül, hogy az az egész család egzisztenciáját tönkretenné?
Látnunk kell, hogy kiélezett helyzetekben - az orvosok bármennyire szeretnék is és bármennyire képesek is rá -, a jó döntés meghozatala ellen rendkívül nyomós okok szólnak. Hiába tudjuk, mi lenne a beteg számára a legoptimálisabb, ha létezik olyan megoldás, amelyik kevesebb jogi kockázattal jár, akkor igen nagy az esélye, hogy amellett fog dönteni az orvos.
Kénytelenek vagyunk megemlíteni, hogy az orvos is emberből van. Hibázhat és hibázik is. Mindannyian hozhatunk rossz döntéseket is. Kérdés, hogy a munka- és életkörülményeink mennyiben segítenek abban, hogy a hibázás aránya optimálisan alacsony legyen. Vajon elvárható-e ez, ha az egy-egy beteg ellátására fordított idő lényegesen kisebb a kívánatosnál, s kisebb, mint majdnem az összes többi európai országban? Vajon az a tény, hogy számos esetben nullára amortizálódott berendezésekkel vagyunk kénytelenek vizsgálni, altatni, operálni, nem vezet-e szükségszerűen ahhoz, hogy képességeinkhez képest többet hibázzunk? Vajon a munkáltatói presszió, a hatalmas társadalmi nyomás és a saját egzisztenciális érdeke miatt a kívánatosnál sokkal több időt munkával töltő, nem eléggé kipihent orvos nem hibázik-e szükségképpen többet?
A probléma megoldása az állami egészségügyi irányítás kötelessége lenne. Ehhez létre kellene hozni a szakma által évek óta hiába sürgetett állami garanciaalapot, ami egyaránt védené a beteget és a szakmailag elvárható színvonalon dolgozó orvost. Ez elengedhetetlen lenne ahhoz, hogy ne a defenzív medicina, azaz a jogi mérlegelést a szakmai elé helyező döntési mechanizmus hassa át a betegellátást. (A bíróságok által megítélt, évi egymilliárd forintra becsült kártérítés nagyságrendileg össze sem hasonlítható a defenzívvé vált orvosi gondolkodás okozta többletvizsgálatok, illetve elmaradt beavatkozások okozta kár mértékével.)
Az akut teendők mellett a hosszabb távúakat sem hanyagolhatjuk el: a társadalom tragikusan alacsony egészségügyi ismereteinek bővítése s a szakdolgozók partneri szerepbe emelése lenne a két legfontosabb. Ma nagyon sokan abban a hiszemben vannak, hogy az orvos mindent képes meggyógyítani. Ezzel szemben a valóság az, hogy az orvoshoz fordulók közel fele ugyanolyan hamar meggyógyult volna orvosi ellátás nélkül is, másrészről a betegségek jelentős része (szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség, reumatikus megbetegedések, idült felső légúti hurut) ténylegesen egy folyamat, amelyben az orvos a betegség előrehaladását képes lehet lassítani, de meggyógyítani a beteg embert nem. A nővérek partneri szerepbe emelése azt a célt szolgálhatja, hogy az orvoshoz lényegesen nagyobb arányban azok kerüljenek, akik valóban az ő szakértelmétől remélhetnek javulást. Egészen biztos, hogy sokat javítana az egészségügyiek közérzetén, ha legalább a magát mértékadónak tartó média képviselői méltányosabban járnának el velük szemben. Ha legalább olyan kirívó eset nem fordulna elő, hogy jogerősen felmentett orvost a per lezárása után is "műhiba" elkövetésével vádoljanak. A média felelőssége óriási. Valószínűleg nincsenek tisztában az újságírók azzal, hogy a fent vázolt helyzetben egy-egy nagy port felkavaró eset bármilyen gondos és körültekintő tálalása is szinte szükségképpen azzal a következménnyel jár, hogy a hasonló helyzetben lévő leendő betegek gyógyulási esélyei romlanak! Kérdés, hogy lehet-e körültekintőnek nevezni azt a lapot, ahol olyan állítólagos esetek kerülnek címlapra, amelyek még nyomozati szakban sincsenek.
Sajnos a megoldáshoz eddig nem volt partner az egészségügyi vezetés. A tárca azon az állásponton van, hogy "a kártérítésektől való félelem nagyobb odafigyelésre ösztönözheti a kórházakat". (Irtózatos kártérítések foghatják vissza a műhibákat - Origo internetes portál, 2005. április 28.) Nehéz elhinni, hogy felelős egészségpolitikus tényleg azt hiszi, hogy az agyonterhelt, sok esetben a magyar minimumfeltételeknek sem megfelelő körülmények között dolgozó egészségügyiek fokozott félelemben tartásával megoldható a probléma. Nehéz elhinni, hogy az egészségügyi vezetés nem látja át azt, hogy a prés szorítása csak a betegellenes, defenzív medicina fokozottabb térhódítását eredményezi, s igen jelentős mértékben hozzájárul a ma is kritikus mértékűnek tekinthető orvoselvándorláshoz. A fent idézett, a laikusok számára talán jól hangzó mondat dupla fenekű: az egészségügyiek számára azt az üzenetet hordozza, hogy csak semmi felesleges kockázat. Magára vessen az az orvos, aki kényes szituációban a beteg érdekét a saját vagy intézménye egzisztenciális érdeke elé helyezi.
Biztosan ezt akarjuk? Nem lenne inkább mindannyiunk érdeke, hogy az orvost minden lehetséges módon a szakmailag megalapozott döntés meghozatalában segítsük? Nem az lenne a minimum, hogy egy szakmailag kifogástalan eljárás esetén ne lehetetlenülhessen el se az orvos kórháza, se a családja?
Solymosi Tamás
A szerző orvos, a Védegylet
