Az új kormányfelállás itthon is meghozta az átalakítási kedvet az ágazatban. Az ideális megoldás keresése közben többféle álláspont vált ismertté, kezdve a kormányprogramtól az államtitkárság november elején megjelent vitairatáig, de az átalakítás egyik fontos pontja egyelőre homályban marad, pedig a súlya igényli a világos megfogalmazást: kezdeményezi-e a kormány, hogy a tulajdonviszonyokra kiható (újra)államosítás menjen végbe az egészségügyben, vagy sem.

Ami jelenleg érzékelhető: döntéshozói szinten néhányan komolyan hisznek abban, hogy az egészségügy sanyarú sorsára a kórházak állami tulajdonba vétele és egy központból történő közvetlen, „kézi” irányítása kínálja az egyedül üdvözítő megoldást. Ebből arra lehet következtetni, hogy az indokoltnál kevesebben idézik fel pontosan, miként működött az egészségügyi ellátórendszer 1990 előtt, az állami preferenciák által meghatározottan, a központi (adó)bevételek maradványából részesedve, alacsony hatékonyságot felmutatva.

A rendszer akkoriban annyira életképtelennek tűnt, hogy az MSZMP Politikai Bizottsága változtatásra szánta el magát: az átalakítás érdekében 1988-ban önálló minisztériumi testületet hozott létre, az Egészségügyi Reformtitkárságot Jávor András vezetésével. Ifjú közgazdászként magam is bekapcsolódhattam a titkárság munkájába, szorgalmasan gyűjtögetve az érveket a változtatás mellett. Kimutattuk a maradékelv érvényesülését a kormányzati osztozkodásokban, a szervezeti teljesítmények számbavételének elmaradásából adódó súlyos következményeket, valamint a beteg és az orvos alávetettségéből fakadó torzulásokat.

Az ellátórendszer napjainkban sokkos állapotban van: súlyos forráshiánnyal küzd és kevés szolgáltatást nyújt elfogadható színvonalon. Ebben a helyzetben valóban az állami rendszerre való átállás lenne az a csodafegyver, amely az egészségügyet megmenti? Félreértés. Ennél nehezebb, bonyolultabb (szellemi) feladat a jó válaszok megtalálása.

Az ellátórendszer az elmúlt húsz esztendőben nagy utat tett meg: egy darabig a bismarcki társadalombiztosítás útján lépkedett, de pár év múlva letérítették onnan; szolgáltatói oldalról jelentős magántőke keveredett a rendszerbe, majd terelgették a profi torientáltság irányába; legutóbb a több-biztosítós modellel kacérkodott, mígnem egy szerencsés kimenetelű népszavazásnak köszönhetően megúszta azt. Most megint nagy bajban van.

A politika mindebből annyit ért meg, hogy a rendszer az államháztartáson belül rengeteg pénzt emészt fel, amivel szemben ott áll az elégedetlen, ellátatlan betegek tömege. Ahogy mindenkor, most is gyors választ, gyors megoldást akarnak. Kiábrándító, de jelezni kell: gyors megoldás nem létezik. Pontosabban, létezne, ha sok (köz)pénz állna rendelkezésre, csakhogy pont ebből mutatkozik szorító hiány. Márpedig az átalakítás sebessége szoros kapcsolatot mutat az elérhető szabad források mennyiségével. Kevés forrás esetén lassú átalakulás várható. Vélhetően erre kell most felkészülnünk.

Forrásszűke esetén különösen célszerű azzal foglalatoskodni, mi a bajok valódi eredete, mely pontokon érdemes mélyreható korrekciót végrehajtani annak érdekében, hogy igazságosabb, megfelelőbb ellátást nyújtó, fenntarthatóbb rendszert üzemeltessünk. A helyzet az, hogy legkevésbé a tulajdonviszonyok okoznak bajt az egészségügyben.

Az önkormányzati tulajdonra való áttérés 1990 őszén kisebb forradalommal ért fel, mivel a helyi lakosság választott képviselőire bízták, hogy óvják, gondozzák a vagyont, nyújtsanak biztonságos ellátást az ott élőknek. Sokáig nem származtak ebből jelentős feszültségek, mivel a nagy költséget felemésztő kórházak – néhány állami tulajdonú egyetemi klinikát leszámítva – nem adósodtak el látványosan, legalábbis nem annyira, mint a környező volt szocialista országok, Lengyelország vagy Szlovákia kórházai. A relatíve kedvező helyzet kialakulását segítette a homogén betegségcsoportok (HBCS) szerinti finanszírozási technika korai bevezetése, amely hozzájárult a kórházi menedzsment költségérzékenységének kifejlődéséhez. De jó húzásnak bizonyult a csődtörvény kiterjesztése is a szektorra.

Ennek ellenére az elmúlt két-három esztendőben több tízmilliárdos adósságot halmoztak fel a kórházak, ami elsősorban arra vezethető vissza, hogy az utóbbi években nem átlagköltségen finanszírozzák a szolgáltatásokat, azaz a kórházak rendre nem kapják vissza a betegekre fordított kiadásaikat. Ezen a helyzeten mit sem segít, ha a kórházak (egy része) állami kezelésbe és/vagy tulajdonba kerül, mert ettől nem lesz több forrás, amiből a kiadásokat fedezni lehet. Amennyiben mégis többletforrás érkezne a szektorba, az persze megoldást jelentene az adósság felszámolásában, de ez a megoldás működne az önkormányzati intézmények esetében is. Ehhez nincs szükség állami kezelésű kórházak hálózatának a kialakítására.

Ma a visegrádi négyek átlaga alatt finanszírozzuk a hazai egészségügyet adókból, járulékokból, GDP arányosan 4,3-4,4 százalékot elköltve, ami a többi országhoz képest 400-500 milliárd forintos elmaradást tükröz. A Gyurcsány-kormány megszorító intézkedései főleg az egészségügyben éreztették negatív hatásukat; a kórházak elsősorban ezért adósodtak el, nem pedig amiatt, mert gondatlanul gazdálkodnak, bár nyilván erre is akad példa bőven. A kormányzati forráskivonás ellensúlyozására az önkormányzatok – sokszor saját kötvénykibocsátás árán – siettek bajba jutott kórházaik segítségére. Amennyiben erre nem került volna sor, durván 100 milliárddal nagyobb adósság halmozódott volna fel mostanra a szektorban, ekkora összeggel egyenértékű ugyanis az önkormányzatok hozzájárulása saját intézményeik működéséhez. (Tömeges méretű államosítás esetén a kormánynak ezt az öszszeget mindenképpen bele kellene tennie az egészségügy kasszájába.)

A működési forrásokat érintő drasztikus kivonások ellenére is lényegesen jobb körülmények közepette funkcionálhatna az ágazat, ha az egészségügy korábbi vezetői korrektül eleget tettek volna (állami) szabályozási feladataiknak: meghatározták volna az egyes kórházak kompetenciáit, s azt is, mekkora műszerpark és szakmai felszereltség dukál az adott kompetenciához. Ezzel az uniós fejlesztési beruházásoknak rögvest irányt is szabhattak volna. (Rengeteg fejlesztési forrás áramlott úgy az egészségügybe, hogy nem állt mögötte kidolgozott központi stratégia, s emiatt a pénzek haszontalanul kerültek felhasználásra.)

Mindebből egyáltalán nem következik, hogy az önkormányzati tulajdon fenntartásának ne volna értelme, az ellenben igen, hogy az állam (végre) lássa el azt a feladatot, ami valóban a dolga, azaz alkossa meg az átlátható központi szabályozást és a világos szakmai koncepciót, ami szerint értelmesen lehet(ne) a fejlesztési forrásokat elosztani. Ezen túlmenően azonban nem praktikus a tulajdonos/fenntartó irányába terjeszkednie, mert annak eredménye csupán a nagyobb és átláthatatlanabb adminisztráció, a magasabb kórházi adósság (a vezető személyes felelősségének csökkenése miatt) és a rugalmatlanabb, lassúbb reakcióidejű szolgáltatói magatartás. Tudomásul kell venni, hogy ma már nem lehet a napi üzemeltetést egy központból vezényelni, annyira bonyolult nagyüzemekké váltak a kórházak.

A fenti megállapítások persze nem írják felül azt az (általam is makacsul képviselt) álláspontot, miszerint újjá kell szervezni az egészségügyet. Elementáris szükség van mélyreható változásra, a működési mechanizmusok és érdekeltségek megújítására, a szereplők attitűdváltására, csak ahhoz más típusú kormányzati beavatkozások kellenek, mint az államosítás. Akik közelebbről ismerik az ellátórendszert, jól tudják, hogy még mindig kórházcentrikus az ellátórendszerünk, még mindig túl sok beteg jelenik meg a kórházakban, olyanok, akik alsóbb, olcsóbb ellátási szinteken, a háziorvosnál vagy a szakrendelőben kaphatnának megfelelő szolgáltatást, ha az ösztönző rendszerek „jól” lennének beállítva, és megfelelő érdekeltséget teremtenének az ott dolgozók számára az eredményes beavatkozások elvégzésére.

Sajnos messze vagyunk ettől, pedig az orvosi technológia felkészült arra, hogy az eddiginél is hatékonyabban támogassa az alsóbb szintek aktív részvételét a betegellátásban, az ún. befejezett ellátás nyújtásában. Elsősorban az ellátások egészét átfogó betegutak megalkotására van szükség és az ahhoz illeszkedő protokollok értelmes öszszeállítására, amiket azután a szolgáltatók szintjére is le kell bontani, hogy minden szereplő pontosan értse a feladatát.

Az egészségügyi ellátórendszer hatékonyságát elsősorban a szolgáltatói oldal széttöredezett volta rontja le, ezért fontos, hogy az ellátásokat olyan komplett folyamatként értelmezzük, amiben az egyes ellátási eseményeknek egymásra kell épülniük. Amíg ez hiányzik, a beteg magára hagyva bolyong a rendszerben, és közben felesleges szolgáltatásokat vesz igénybe. A magárahagyottság, kiszolgáltatottság sokszor vezet emberi tragédiához, ráadásul hatalmas költséget gerjeszt minden kézzelfogható eredmény nélkül, megakadályozva ezzel a rendszerbe később érkező betegeknek az ellátáshoz való gyors hozzáférését.

A kórházak átalakításával természetesen foglalkoznia kell az államnak, de ezt teheti anélkül is, hogy át/elvenné az önkormányzatoktól a vagyonukat, miután az Alkotmánybíróság 109/2008. (IX. 26.) határozatában szabad utat adott a mindenkori kormány számára, hogy megalkossa az „ideá lis” ellátórendszert, benne megszabva a kórházak számát, feladatkörét, térségi elhelyezkedésüket. E feladat ugyanis soha nem került át az önkormányzatokhoz – még akkor sem, ha néhány újonnan felálló önkormányzat ebben a tévhitben látott munkához. Az államnak minden eszköz rendelkezésére áll ahhoz, hogy meghatározza a közfinanszírozott kapacitásokat, a nyújtandó szolgáltatásokat, anélkül, hogy állami kezelésbe kellene az intézményeket vennie. Csak végre élnie kellene a kormánynak a rendelkezésére álló eszközeivel.

A szerző egészségügyi közgazdász