A szívinfarktus és a tumoros kórok után nemcsak hazánkban, hanem a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban is a halálozási statisztikák harmadik helyén álló problémáról lesz szó az alábbiakban. Az angol elnevezésű stroke (ejtsd sztrók, jelentése ütés, csapás, a hazai köznyelv szél- vagy gutaütésként, agyvérzésként emlegeti) az a kór, amely a leggyakrabban vezet rokkantsághoz. Az agyi érkatasztrófa beállta után a betegek harmada meghal, másik harmada pedig - a súlyos maradványtünetek miatt - állandó ellátásra szorul. A betegeknek töredéke épül föl annyira, hogy képes folytatni eredeti foglalkozását. Így e kór és következményei súlyos emberi, anyagi terhet jelentenek az egyén és családja, valamint a társadalom számára.

Diagnózis

Klinikai megnyilvánulásai és főként neurológiai tünetei alapján kórismézik. A WHO meghatározása szerint a stroke "az agyműködés rövid idő alatt kiteljesedő, legalább 24 órán keresztül fennálló, vagy ez idő alatt halálhoz vezető gócos (ill. általános) működészavara, melynek hátterében kizárólag érrendszeri (vaszkuláris) tényezők mutathatók ki."

Ez a meghatározás nem tartalmazza a -gyakran traumás eredetű - agykéreg alatti (szubdurális) vérzést, és a fertőzés vagy daganatos folyamat okozta agyvérzést, agyi infarktust. Az idegrendszeri (neurológiai) hiánytünetek fennállásának ideje alapján különböztetik meg a stroke-ot a múló jellegű, az angol rövidítés alapján TIA elnevezésű átfutó iszkémiás rohamtól (transient ischemic attack).

A stroke jellemzője a hirtelen kezdet; itt a neurológiai hiány (deficit) órák alatt kiteljesedik és 24 óránál hosszabb ideig fennáll, illetve halálhoz vezet. A TIA ennél rövidebb ideig, gyakran csak percekig, vagy az esetek felében 1 óránál rövidebb ideig fennálló neurológiai góctüneteket okoz, eszméletvesztés nélkül. Többek között gyengeség (hemiparézis), beszéd-, nyelvhasználati zavarok jelentkezhetnek.

Nagy baj, hogy a TIA-t gyakran nem ismerik fel, mivel ez veszedelmes állapot, a közelgő agyi ér-(cerebrovaszkuláris) katasztrófa előfutára lehet sokszor. TIA jelentkezésekor hatszoros a stroke-betegség veszélye, háromszoros a stroke vagy miokardiális infarktus okozta halálozás kockázata. Az akut stroke-ot az esetek 30%-ában TIA előzi meg. Egyértelmű tehát, hogy a TIA-t és az enyhe stroke-ot is a valódi agyi érkatasztrófák közé kell sorolni.

Az európai (europid csoportba tartozó) populációkban a stroke agyi infarktus következménye főleg. Az agyon belüli (intracerebrális) vérzés ritkább, az esetek felében inkább ázsiaiakon fordul elő. Az agyállomány infarktusa és bevérzése CT-s és MRI-s (komputertomográfia, mágnesrezonancia) képalkotó eljárással megkülönböztethető.

Előfordulása

Nőknél, férfiaknál egyaránt, az életkor előrehaladtával nő a stroke és legfőbb kórélettani válfajainak gyakorisága. A Perth Community Stroke vizsgálat szerint a fiatal korosztályokban 1:30 000, 75-84 éves korban 1:45, aggkorban 1:30 a stroke éves kockázata (tehát 30 igen idősből egyet érinthet). Emellett a férfiaknak eleve 30%-kal magasabb a kockázatuk, ám e különbség idős korban megszűnik. A stroke-esetek 70%-a primer (első ízben jelentkezik az adott betegen) és fele részben 75 év fölöttieket sújt.

Kelet-Európában gyakoribb, mint a fejlett világ többi részén; Afrikában, Ázsiában és Dél-Amerikában is nő az esetszám. Az Egyesült Államokban (egy a félmillióhoz (1:500 000) gyakorisága, vagyis évente 3 millió embert sújt. (Ez az adat főként Framingham város fehér bőrű lakosain, hosszú ideje zajló vizsgálatból ered, s valószínűleg elmarad a tényleges gyakoriságtól. Egy másik vizsgálat szerint Cincinnatiban és körzetében, ill. Észak-Kentucky-ban élő (az USA-beli lakosság összetételét hívebben tükröző) populáció fekete bőrű tagjainak körében a "prime stroke" gyakorisága 288:100 000 volt. Ez 1,6-szor magasabb, mint ami a rochesteri fehér bőrű lakosokat jellemzi. A szerzők úgy vélik, a vizsgált régió fekete bőrű lakosságában 138 ezer stroke fordul elő, míg a fehéreknél 593 ezer.

Kórélettana

Az agyi erek számos betegsége eredményezhet stroke-ot:
- érbetegségek - pl. ateroszklerózis, az ér fejlődési rendellenessége, aneurizma, vagy vénatrombózis;
- távoli kórfolyamat következménye, ha a szívben vagy az érmeder agyon kívüli (extrakraniális) szakaszán kialakult trombusból leszakadt vérrög sodródik tova és akad el az agyi erekben;
- az agyi véráramlás elégtelenné válása a perfúziós nyomás (MAGYARUL??) csökkenése vagy a vér viszkozitásának növekedése miatt;
- az agyállományban futó ér szakadása.

A felsorolt kórélettani folyamatok heveny következménye az agyszövet infarktusa vagy bevérzése. A stroke-ot az esetek 80%-ában iszkémiás agyi infarktus és csak ötödében agyvérzés idézi elő. Ha egy nagyobb eret elzáró embólus néhány órán belül tovasodródik, feloldódik, vagy szétoszlik, tovább súlyosbíthatja a vér-agy gát tönkremenetele miatt fellépő vizenyőképződést. A primer állományvérzés közvetlenül, a környező szövetek nyomás alá helyezésével okoz agykárosodást. Az agy nem képes regenerálódni és csupán hegszövettel tölti fel az infarktus vagy bevérzés helyét. Ezt szem előtt tartva a stroke leghatékonyabb ellenszere a megelőzés.

A stroke bekövetkezése után az agyi infarktus vagy bevérzés súlyosbodásának megakadályozása, az ödéma mérséklése, továbbá a stroke megismétlődésének a megelőzése a feladat mind a heveny szakban, mind az ezt követő, hónapokig-évekig tartó kezelés során.

Kockázati tényezők

Számos rizikófaktor segíti elő a stroke bekövetkezését - ezek jelentős hányada befolyásolható. Egyesek a lakosság igen nagy létszámú csoportjaira hatnak. E faktorok kiküszöbölésével drasztikusan csökkenthetnénk a stroke-ok számát.

A kockázati tényezők zöme összefügg egymással és összeadódva (additívan) segíti az ateroszklerózis előrehaladását (orvosi szóval progresszióját). Agyi érbetegségben (TIA, enyhébb stroke) szenvedő betegeken, illetve ép agyi keringésű személyeken egyaránt egyértelmű összefüggés áll fenn a szokványos vérnyomásérték és a stroke kockázata között. Nincs olyan minimális vérnyomásküszöb, amely alatt ne csökkenne tovább az érkatasztrófa-rizikó. Vizsgálati eredmények bizonyítják, hogy bár az első stroke kockázatát mérsékli a vérnyomás csökkentése, egyelőre nem vehető biztosra, hogy a stroke megismétlődését is megakadályozza.

Megelőzés

A magas vérnyomás (hipertónia), a magas vérzsírszint (hiperkoleszterinémia) és a dohányzás a stroke legfőbb rizikófaktorai (mondjuk ismét) - ezek felelnek nagyrészt az arterioszklerotikus agyi érbetegségekért is. A kardiogén embólia (MAGYARUL??) lehetősége miatt a pitvarfibrillációt és a közelmúltban elszenvedett miokardiális infarktust is kockázati tényezőnek kell tekinteni. A hipertónia a primer stroke során bekövetkező intracerebrális vérzés veszélye miatt számít rizikófaktornak.

A stroke megelőzése alapvető egészségügyi feladat, hiszen e betegség a fejlett országok lakosságában a harmadik leggyakoribb halálok, illetve a nagyfokú rokkantság legfőbb oka.

A számos lehetséges kiváltó ok miatt más, súlyos betegségekéhez képest terápiája elég heterogén. Bár ma már pontosabban ismerjük a kialakulásához vezető kórélettani mechanizmusokat, eddig egyetlen gyógymód sem bizonyult hatékonynak a heveny iszkémiás stroke következményeinek felszámolásában. Mégis, a stroke többnyire "kivédhető", ám ennek érdekében mind az első (primer), mind az ismétlődő (szekunder) stroke-prevencióra gondot kell fordítani.

Az agyvérzés megelőzésének legfőbb eszköze a hipertónia hatékony terápiája. Kórosan magas vérnyomásnál tízszeresre nő az agyvérzés kockázata, így számos klinikai vizsgálat megállapítása szerint ez tekinthető a stroke legfőbb rizikójának. Fontos a mértéktelen alkoholfogyasztás szerepe, ez a rizikót négyszeresre növeli.

A harmadik kockázati faktor a hosszú távú véralvadásgátló kezelés, különösen idős hipertóniásoknál szövődményekkel járhat, ha a terápia ideje alatt iszkémiás agyi érbetegség is fellép. Ez utóbbi az agyvérzésnél négyszer gyakoribb. Három fő válfaját különböztetik meg. Az ateroszklerózis talaján fellépő iszkémiás stroke a leggyakoribb (az összes regisztrált eset 60-70%-a - legfőbb tényező a megelőzésében az érrendszeri rizikófaktorok kiküszöbölése; a szív üregeiből elszabaduló vérrög agyi embóliát okozhat.

A betegeket fel kell világosítani az egészséges életmód fontosságáról, el kell érni, hogy abbahagyják, de legalábbis csökkentsék a dohányzást. A legfőbb rizikófaktor a hipertónia, ez a 3-7-szeresére növeli az agyi iszkémiás attak kockázatát.

Bár a magas vérnyomáshoz képest kisebb jelentőségűek, a többi rizikófaktort sem szabad figyelmen kívül hagyni (diabétesz, elhízás, kórosan magas hemoglobin szint, mint említettük: a dohányzás, orális fogamzásgátlók szedése) - ezek ugyanis fokozhatják a hipertónia kockázatnövelő hatását. A cukorbetegséget is kezelni kell - diéta, életmód megváltoztatása, orális antidiabetikumok, illetve szükség esetén inzulin adás jöhet szóba. A vércukorszint beállítás hatékonyságát ellenőrizni lehet a laborvizsgálatokkal. Optimális a kezelés, ha az éhomi vércukorszint alacsonyabb 10 mmol/l-nél, vagy a HbA szint 7%-nál. Az utóbbit évente legalább kétszer kell ellenőrizni.

Egyelőre az ateroszklerózis hatékony gyógymódja nem ismert, ésszerűnek tűnik ezért az ilyen eredetű iszkémiás stroke közvetlen kiváltó okát kezelni. A prevenció legfőbb eszközei a trombociták aggregációját (MAGYARUL vérlemezkék kicsapódását) gátló szerek, ezek 22%-kal csökkentik a stroke, 30%-kal a miokardiális infarktus (MI) és 25%-kal az összes vaszkuláris szövődményt. (E jótékony hatás kizárólag a szekunder prevencióban érvényesül, az elsődleges szövődmények megelőzésében nem.)

Ápolás

A stroke akut szakában a kórfolyamat várható kimenetelét szem előtt tartva végzik a kezelést. A legfontosabb feladat a neurológiai károsodás előrehaladásának (progressziójának) megakadályozása és az érintett agyi régió közvetlen, illetve szövődmény okozta közvetett károsodásának megelőzése. A bágyadt vagy eszméletlen betegeket az átjárható légutak biztosítása és az aspiráció megelőzése érdekében kómafektevésben kell ápolni. A fej alápolcolása csökkenti az agyi ödémát és fokozza az oxigéntelítettséget. Mindazonáltal, a fej megemelése különösen hipotónia (EZ MI??) vagy dehidráció esetén csökkentheti az agyi perfúziós nyomást. Ennek megfelelően célszerű a beteget laposan fektetni, kivéve, ha ez légúti betegség vagy szívelégtelenség miatt lehetetlen. Az elhalt agyterület körül nem működik az agyi érmeder önregulációja, e régióban tehát a szisztolés vérnyomás függvénye a véráramlás. Így a vérnyomás drasztikus csökkentése irreverzibilis agykárosodást okozhat. Különösen előnyösek az agyi véráramlás önregulációját helyreállító gyógymódok.

Összefoglalásképpen pedig megismételjük a múlt számunkban (ápr. 4-én) közölt legfontosabb üzenetet:

A gutaütésnek, agyvérzésnek is nevezett stroke felléptekor nincs idő a várakozásra! Haladéktalanul kórházba kell vinni a beteget. Éppen olyan sürgősségi esetről van szó, mint a szívinfarktus esetén, és cselekedni is éppen olyan gyorsan kell! A beteg életéért, illetve felépüléséért, a későbbi életminőségéért a legtöbbet az első három órában lehet tenni!

Korunkban újra kell értelmezni a hippokratészi esküt, mert a leggazdagabb ország sem képes az orvostudomány minden eredményének alkalmazására - mondta Mikola István egészségügyi miniszter nemrégiben a budapesti stroke-konferenciát megnyitó beszédében.

Az agyi keringési zavarokkal foglalkozó szakemberek tudományos tanácskozásán összehasonlított dr. Mikola: egy hazai állampolgár egészségügyi ellátására évente 350 dollár jut, Svájcban, az Amerikai Egyesült Államokban 4 ezer dollár fölötti összeget költhetnek el. Nálunk a 350 dolláros keretben - az orvosi lehetőség és a gazdasági megengedhetőség között - kell az orvosnak a beteg bajára megtalálni a legnagyobb egészségnyereséget hozó gyógyítási módot.

A tárca készülő népegészségügyi programjának fontos eleme a stroke körüli problémák megoldása - mint dr. Mikola István mondta, az egészségügyi szakma hősies erőfeszítései ellenére 100 ezer hazai férfi lakosra 180 stroke-halálozás jut, ami Európában a legrosszabb adat. A stroke-betegségek megelőzésében és gyógyításában csak számos szervezet összefogásával érhetők el eredmények. A miniszter szerint a kormány legfőbb célja a népegészségügy javítása, aminek állapotáért nem az egészségügy és nem az orvosok felelősök elsősorban, hanem az emberek életét meghatározó valóság.